Ровно два года назад политик, создатель «Фонда борьбы с коррупцией» Алексей Навальный вернулся после лечения из Германии в Москву, где был сначала задержан в аэропорту, а потом арестован и осуждён. Известный московский врач, травматолог, руководивший хирургической и реанимационной службой, Андрей Волна на волонтёрских началах принимал участие в расследовании медицинской составляющей истории отравления Навального. Ему удалось ознакомиться с двумя историями болезни политика – официальной и неофициальной. О выводах, сделанных из их сравнения, и о расследовании отравления Навального с медицинской точки зрения Волна рассказал на встрече, организованной Reforum Space Tallinn.
В августе 2020 года Алексей Навальный проводил встречи со штабами в Новосибирске и Томске. После окончания мероприятий он и двое его сопровождающих из ФБК взяли билеты из Томска до Москвы.
20 августа 2020 года в 8 часов самолет авиакомпании S7 вылетел из Томска в Москву. Через 30 минут после взлета Навальный почувствовал себя плохо. Он сказал своему пресс-секретарю Кире Ярмыш, что его мутит, отказался от прохладительных напитков и пошёл в туалет. Через 20 минут, шатаясь, Алексей вышел из туалета, успел сказать стюардессе: «Меня отравили, я умираю», и упал в проходе. Есть видео из самолета, по которому понятно, что человек теряет сознание. Алексей говорил потом, что помнит ощущение жуткого, неземного страха.
Командир корабля принял решение об экстренной посадке. Через пять минут в аэропорт Омска приходит сообщение о минировании, и командиру экипажа не рекомендуют посадку. Но последнее слово в таких случаях за командиром, и он решил садиться (конечно, никакого минирования не было). Из самолета Навального эвакуировали в машину скорой помощи.
Сейчас мы знаем, что произошло отравление ФОС – фосфорно-органическим соединением, в составе которого есть химическая связка «фосфор-углерод». ФОСы чаще всего используются для борьбы с сорняками, насекомыми и для удаления листьев. Но ФОСы также используются и как боевые отравляющие вещества нервнопаралитического действия. В России уже после подписания конвенции о запрете боевых отравляющих веществ, как мы знаем из расследований Bellingcat и Insider, продолжают работать над отравляющими веществами смертоносного индивидуального поражения.
Все «старые» боевые отравляющие ФОСы предназначены для распыления по территории и могут вызывать токсичный эффект, если человек вдыхает этот пар или аэрозоль или если яд попадает на кожу или в ЖКТ. Но если кто-то решает задачу убить одного конкретного человека, должно быть контактное действие с высокой эффективностью прежде всего через кожу. Таков принцип действия «Новичка» – экспериментальной группы фосфорно-органических соединений, с которой работали и, думаю, продолжают работать в лаборатории при ФСБ.
В случае поражения ФОС зрачки становятся точечными, как булавочная головка (явление называется миоз), появляется удушье, обильное слюноотделение, потоотделение, непреодолимое чувство страха, часто рвота или понос. При тяжёлом отравлении всегда развиваются судороги и нарушение сознания вплоть до комы. Смерть наступает от паралича дыхательной или сердечной деятельности.
Если ФОС действует через кожу, симптомы появляются не сразу, иногда через несколько часов. Расчёт был на то, что если нанести ФОС на бельё, Алексею станет плохо в самолете, вынужденную посадку не запросят или не дадут, а за четыре часа, скорее всего, настанет летальный исход.
Просчитались: вынужденная посадка произошла, а, возможно, и доза оказалась не столь велика, чтобы он умер сразу («Новичок», повторюсь, экспериментальное вещество, его дозу трудно или даже невозможно точно рассчитать).
Диагноз отравления ФОС устанавливается в большинстве случаев клинически. Для подтверждения можно попытаться определить содержание ядов в биосредах пациента (возможно в первые 10-12 часов после отравления), но не у каждой больницы есть такая возможность.
Доктор или фельдшер, который принимал пациента Навального от самолёта, доставил его в токсикологический центр с диагнозом «острое отравление». Не в общую, кардиологическую или хирургическую реанимацию, а именно к токсикологам. Любая бригада скорой помощи, которая доставляет пациента в стационар, оставляет сопроводительный лист (свой диагноз и что сделано пациенту), больница должна отправить на него своё резюме – всё ли правильно было сделано. Этого сопроводительного листка в медицинской карте Навального нет.
Итак, в 10 утра 20 августа 2020 года Алексей Навальный поступает в отделение токсикологической реанимации больницы скорой помощи № 1 города Омска, где тут же проводится первый консилиум. Судя по фрагменту из истории болезни, сатурация была достаточно высокой, частота сердечных сокращений у пациента в коме – 52. Такое может быть, но вряд ли: у человека судороги, велико напряжение некоординируемых мышц, он без сознания, а ЧСС не 100, как при физической нагрузке, а 52, как будто он находится в покое.
Пациента обследуют. Назначается химико-токсикологическое исследование содержания в биологических жидкостях медикаментов психотропного действия, алкоголя и наркотиков. В истории болезни – а я анализировал две истории, одна получена неофициальным путем, вторая официальным, – нет никакого упоминания о том, что назначено исследование на ФОС. Скорее всего, в Омске такое исследование недоступно.
Все остальные необходимые исследования (КТ, МРТ, УЗИ и так далее) проведены, всё везде нормально. Один за другим идут консилиумы. Врачи не исключают острое отравление, но это не единственный возможный диагноз. В это же самое время (как мы знаем из расследований) в кабинете главного врача появляются неизвестные лица. Пациент получает посиндромную терапию и терапию, направленную на лечение «острого отравления», правда, не идентифицированного как отравление именно ФОС.
В 15.00 появляется запись о телефонной консультации доктора Теплых Б.А., заведующего отделением реанимации клиники им. Пирогова в Москве. Забегая вперёд, скажем, что именно этот врач сыграл важную роль в пропагандистской кампании отрицания отравления Навального. Параллельно родственники и друзья Навального ищут, кто бы мог помочь в этой ситуации, и находят доктора Александра Полупана из Института нейрохирургии им. Бурденко.
В московском аэропорту частный борт ждёт доктора Полупана, чтоб отвезти его в Омск. Доктор приезжает в аэропорт около 15 часов и примерно до 18 часов оказывается недоступным для связи. Что происходит, кто и как разговаривает с ним в это время, достоверно неизвестно. Но Полупан говорит, что у него будут большие проблемы, если он вылетит частным бортом, что Минздрав организовал своего врача, доктора Теплых, и вылететь нужно вместе с ним. Частный борт отменяется, позже доктора летят в Омск рейсовым самолётом.
Напомню, что из симптомов тяжёлого отравления ФОС было у Навального.
Нарушение сознания, кома. В кому он начал впадать, когда его эвакуировали из самолёта, а дальше состояние комы поддерживалось уже медикаментозно, чтобы защитить мозг.
Повышенное слюноотделение: в истории болезни оно упоминается 7 раз.
Повышенное потоотделение: за двое суток в истории болезни о нём говорится 19 раз.
Судороги, 16 раз. Судорожный синдром так и не удалось купировать на протяжении всего периода госпитализации.
Брадикардия – редкие сердечные сокращения. Зафиксировано в истории три раза, но в реанимационных картах, которые ведут медсёстры, насчитывается гораздо больше эпизодов.
ФОСы связывают фермент ацетилхолинэстеразу, которая должна разрушать ацетилхолин. Он не разрушается, а накапливается в синапсах – элементах, обеспечивающих нервную передачу, и перевозбуждает их, вызывая судороги, рвоту, нарушения нервной и сердечной деятельности.
Сужение зрачков до двух миллиметров – это нижняя граница нормы, но при сохранении реакции на свет рассматривается как миоз. Отмечено больше 20 раз.
К 18 часам первого дня появились лабораторные признаки панкреатита, что тоже типично для отравления ФОС.
Итак, все явные реальные проявления тяжёлого отравления ФОС налицо. Видели ли их врачи? Вне всякого сомнения. Появилась ли адекватная запись в истории болезни?
Там есть три типа записей: записи многочисленных консилиумов, где присутствует начальство, записи врачей, где чётко описываются все симптомы, и, наконец, записи консультантов. Есть там и запись телемедицинской консультации заведующего отделением из Санкт-Петербурга доктора Лестевой Н.А. Доктор Лестева пишет, что в данном случае все признаки могут свидетельствовать о токсическом воздействии преимущественно синаптического уровня. То есть доктор на расстоянии понимает, что происходит с пациентом. Те врачи, кто хоть раз видел такого пациента, клинику отравления ФОС не перепутают ни с чем. Да, отравление «Новичком» может иметь некоторые особенности течения, но анализ всей клинической картины позволяет сказать, что это было отравление ФОС.
Между тем в выписном эпикризе представлены все консилиумы, все консультации хирургов, нейрохирургов, неврологов, офтальмологов, терапевтов, кардиологов, кроме одной. Нет консультации доктора Лестевой, которая указала на правильный диагноз.
Несколько слов об атропине, который здесь будет часто упоминаться. Атропин чрезвычайно важен в лечении отравления ФОС, потому что является естественным антагонистом ацетилхолина, который засел в синапсах и раздражает их. Атропин – единственное вещество, которое по фрагменту своей формулы очень похоже на ацетилхолин. Он вытесняет ацетилхолин из синапсов: синапс принимает его за «своего» и тем самым разблокируется. Атропина приходится вводить много вплоть до момента, когда брадикардия не сменится тахикардией, давление не стабилизируется и другие симптомы не начнут сглаживаться.
В первый день, судя по реанимационной карте, атропин вводился – возможно, в недостаточной дозировке, но вводился. Есть один нюанс: и реанимационная карта велась, и назначения делались «от руки». В той больнице, где я работал, это всё оформляется исключительно электронным образом, и сестра может выполнить назначение, только если оно появляется в электронной медицинской карте пациента. Здесь же всё от руки, а значит, и на словах. Есть вероятность, что когда шумная толпа консультантов удалялась в кабинет начмеда или главного врача, а начальство уходило спать, обычный дежурный врач, который делал корректные записи в истории болезни и видел чёткую клинику отравления ФОС, подошёл к сестре и указал ей ввести большее количество атропина. Не могу этого утверждать, но это очень возможно. И возможно, именно поэтому к утру второго дня, за исключением одного эпизода падения давления, состояние Алексея Навального стабилизировалось.
Сразу после полуночи в карте появляется запись: «Проведена телефонная консультация с главным токсикологом России и главным токсикологом Северо-Западного федерального округа. Отравление маловероятно». Ладно главный токсиколог РФ, но при чём здесь Северо-Западный федеральный округ? Как мы помним, единственной консультацией, которая чётко указала на отравление ядом, влияющим на синаптическую передачу, была консультация доктора Лестевой из Санкт-Петербурга. Поэтому они позвали главного токсиколога Ленобласти и СЗФО, который по российской номенклатуре является пусть и далёким, но как бы начальником доктора, установившего правильный диагноз, опровергнуть её слова: заключение трефовой дамы бьют козырным тузом. Такое невозможно нигде, кроме России и ряда постсоветских стран.
Самое «интересное» и потенциально трагическое начинается утром второго дня, когда в клинику приезжают два консультанта из Москвы. Собирается очередной консилиум, теперь уже с их участием. 21 августа в 9.00 консилиум делает заключение: «Диагноз острого отравления химической этиологии исключён». «Нарушения углеводного обмена, синдром электролитных нарушений, лактацидемическая кома, хронический панкреатит» и так далее – всё это выглядит смехотворно. Молодой здоровый парень якобы сидел на диете, неправильно питался, это расшатало его поджелудочную железу, и он взял да и впал в кому в самолете.
После постановки диагноза этим консилиумом атропин исчез из листа назначений, уменьшился объём детоксикационной терапии, противосудорожная терапия усилилась, но толку от неё не было.
21 августа в 12.40 замглавного врача Омской больницы Анатолий Калиниченко и доктор Теплых из Москвы дали пресс-конференцию: отравление исключено, больной нетранспортабелен.
В это же время в Омск прибывает специальный медицинский борт Bombardier, чтобы перевезти Навального в берлинскую клинику.
Скорее всего, идут дискуссии, отпускать – не отпускать. По современным канонам нетранспортабельных больных не существует, тем более когда есть возможность перевозки пациента супероснащённым спецтранспортом. Тем не менее доктора Калиниченко и Теплых утверждают, что пациент нетранспортабелен, что они понимают все пожелания и переживания родственников – и вот здесь уже прикрытие: «Мы пригласили и специалистов из тех учреждений, из которых они попросили» (имеется в виду доктор Полупан).
Определить наличие ФОС можно в течение 10–12 часов. Скорее всего, пришла команда держать, пока следы фосфорно-органических соединений не будут окончательно выведены естественным путём. Вот почему был важен именно этот консилиум с участием московских докторов – чтобы исключить отравление и отсрочить транспортировку.
Я изучал две истории болезни, две медицинские карты Навального – официальную и неофициальную. Раздобыть неофициальную невозможно нигде, потому что это разглашение персональных данных – кроме России. В этих версиях много расхождений. Есть несущественные, а есть важные. Например, в официальной истории болезни отсутствует биохимический анализ крови, сделанный в НИИ им. Склифосовского, показываний критическое снижение уровня холинэстеразы. А мы помним, что ФОСы – это ингибиторы, связывающие холинэстеразу. Так что вместе с гиперсаливацией, миозом, гипергидрозом, потерей сознания, удушьем, брадикардией и судорогами это стопроцентное подтверждение диагноза. Ничто, кроме ФОС, в такой ситуации не может «убрать» холинэстеразу.
Тем временем Юлия Навальная обращается с письмом к Путину. Вероятно, «наверху» ещё раз подсчитали часы, необходимые для выведения следов ФОС из организма, и решили, что уже не страшно. В тот же день в 20.30 собирается новый консилиум – и решает отпустить Алексея.
Но вылететь можно только утром: по международным правилам лётчикам нужно время на отдых. В 5.15 ещё раз собирается консилиум и ставит тот же постыдный «диагноз», где нет слова «отравление». То есть была уверенность, что яды уже невозможно определить.
Доктор Теплых, один из тех, кто прибыл из Москвы, в эти дни дал несколько интервью. Вот отрывок одного из них, для «Медузы».
«Наши врачи отравляющее вещество искали?» – «Искали». – «Из группы ингибиторов холинэстеразы?» – «Первым делом искали». – «И не нашли?» – «Не нашли». (В истории нет никакого упоминания об этом.) «Пишут, что в клинике Шарите ему ввели атропин». – «Мы тоже ввели атропин». (Но атропин вводили до того, как доктора Теплых и Полупан туда приехали, так что правильнее было бы сказать «Они вводили атропин, а консилиум под моим руководством и с моим участием этот атропин отменил».) «Вы говорили, что вводили Навальному атропин? Он ведь срабатывает как антидот против отравляющего вещества». – «Мы вводили атропин, потому что были показания к этому». А дальше идёт демагогия и прекрасное «Вы понимаете, мы – святые люди». Это меня особенно зацепило: если врач говорит, что он святой, значит, не совсем у него… получается.
В момент, когда Теплых даёт интервью, приходит заявление берлинской клиники Шарите о результатах исследований: это ФОС.
Хотя прошло 43 часа, ФОС определили в военной лаборатория Бундесвера, аккредитованной в организации по запрещению химического оружия. Параллельно кровь отправили во Францию, в аналогичную лабораторию, и там тоже определили, и ещё в лаборатории военного ведомства Швеции.
А консилиумом московских врачей в итоге прикрывались все негативные действия в отношении Навального. Доктор Теплых выступил пропагандистом, отвергая саму идею отравления. А доктор Полупан молчал.
Важно понимать, что именно этот злосчастный консилиум усугубил положение пациента. И если бы Путин не дал лично добро, чтоб Навального отпустили, – вполне возможно, что, основываясь на выводах консилиума, Алексея потихоньку заморили бы в Омске.
Сейчас в деле Навального сыграли и продолжают играть роль открытые письма врачей. Один из инициаторов письма врачей – доктор Александр Полупан. Не знаю, искренняя ли это позиция или попытка оправдания, но в любом случае она заслуживает уважения.