Режим выживания: что будет с российским здравоохранением

Пандемия показала, что российская медицина может справиться с ударами. Но вскрылись и слабые места системы, прозрачности стало меньше. Как нас будут лечить в условиях войны и санкций, и чем полезен опыт кубинских механиков?

«Рефорум» публикует сокращённую текстовую версию встречи дискуссионного клуба «Трансперенси Интернешнл — Россия» с любезного разрешения организаторов.

Фёдор Катасонов, педиатр, популяризатор доказательной медицины, автор книги «Федиатрия. Нетревожный подход к ребенку», автор телеграм-каналов «Федиатрия», «Федиатр и Чудинка»

Мой дядя работал врачом в 90-х, когда не было ничего, в том числе антибиотиков, а расходники кипятили. Российская государственная медицина это пережила, и сейчас много надежды на то, что она продолжить функционировать в прежнем режиме с некоторыми поправками. Могу сравнить её с автоматом Калашникова – довольно скверное качество, но при этом высокая надёжность и дешевизна. Как говорит один мой коллега, что мертво – умереть не может.

Санкции обычно не касаются здравоохранения. Серьёзные мощные фирмы, которые поставляют критически важные лекарства, никуда не ушли. Недавний дефицит лекарств был связан с паническим спросом, сейчас поставщики пытаются находить обходные пути для поставок, возможности есть – просто сроки удлиняются и сильно увеличивается стоимость. Остальное можно будет заменить, возможно, с потерей качества, но оно и так было не очень.

Некоторые препараты и вакцины в России исчезали и раньше, мы их ждали, пытались замещать. Не всем хватало хороших импортных препаратов, многие получали более низкокачественные дженерики (препараты, содержащие то же химическое вещество, что и препарат, защищённый патентами – «Рефорум»). Они и продолжат их получать. Запас прочности есть, и во многом он основан на энтузиазме врачей и на их понимании своей миссии.

Исследования, где требуется медицинская техника, уже скоро будут делаться в более экономичном режиме. Я слышал, что назначения на УЗИ уже идут через заведующих: начали учитывать амортизацию. Будем тянуть срок жизни оборудования, как кубинцы продлевают век своих автомобилей 50-х годов: ничего другого в стране нет. Но с учётом опыта 90-х наша государственная медицина, повторюсь, может это пережить. Это не первоочередной вопрос для практикующих врачей. Меня точно так же беспокоит вопрос, что будет с автомобилями, самолетами и компьютерами, которые будут выходить из строя.

Выручка частных клиник в Москве сохраняется, в медицину по-прежнему хотят вкладываться инвесторы (в том числе те, кто вернул капитал в Россию или у кого закончились другие возможности для инвестирования). Всё закуплено и запасено, на полгода-год проблем с материалами и препаратами быть не должно. Вакцин для детей, которые только родились, должно хватить точно.

Несколько международных ассоциаций исключили российских докторов. Но многие ассоциации и производители поступили мудрее – сказали, что понимают, что это не вина врачей или пациентов и что качество помощи падает, когда нет обмена опытом и исследований. Исследования всегда учитывают национальные особенности, неграмотно переносить данные, полученные в Африке или Америке, на российских людей. Прекращение испытаний зарубежных препаратов в России ударит по пациентам.

Главная проблема, на которую сетуют все оставшиеся в России врачи, с которыми я общался, не в поставках, а в человеческом факторе. Уезжают или уже уехали высококлассные специалисты, лидеры мнений, яркие представители медицинских школ. Они составляют меньшинство в медицинской системе, но их отъезда достаточно, чтобы сообщество оказалось деморализовано.

Когда в стране прекращаются клинические исследования, это означает прекращение регистрации инновационных препаратов

В конце кратко о лечении раненых. Будет множество инвалидов без конечностей, а вопросы имплантации, протезирования сильно завязаны на импорт. В стране не хватит протезов, чтобы возместить военные потери. Какие у этих людей будут проблемы со здоровьем и как они потом будут интегрироваться в нашу недоступную среду – вопрос.

Полина Звездина, главный редактор объединённой редакции «Фармацевтический вестник», «Медицинский вестник» и журнала «Аптекарь», соавтор книг «Великие лекарства» и «Отпускается без рецепта»

По поводу техники и того, что нас ждёт, если мы не перестанем ссориться со всем миром, есть хорошая история: спецборт Минздрава АН-74 не первый год не летает, потому что его украинские запчасти давно износились.

Я настроена более пессимистично, чем Фёдор. Да, текущие исследования свернули очень немногие фармакомпании, ибо негуманно оставлять людей без терапии, которую они уже получают. Но новых исследований они не начинают и прекращают инвестиции, в том числе маркетинговые. А когда в стране прекращаются клинические исследования, это означает прекращение регистрации инновационных препаратов. Это жизни, которых мы можем лишиться.

Есть надежда, что исследования и инвестиции продолжатся на пространстве ЕврАзЭС, там будут регистрировать препараты и отправлять в Россию (правда, встанет вопрос цены этих лекарств). Есть и информация, что Минздрав озаботится инновационными препаратами и дженериками не в меньшей степени, чем Минпромторг, который отвечает за импортозамещение. С одной стороны, обидно, что мы этим всем начинаем заниматься уже тогда, когда петух жареный клюнул. С другой – мы и не должны всем этим заниматься: в мире нет ни одной страны, которая могла бы обеспечить себе достойный уровень здравоохранения без международного контекста. Это касается и оборудования, и лекарств, и опыта врачей.

Фарма – это бизнес, и сейчас это хорошо. Транснациональные компании верят, что ситуация рано или поздно разрешится и огромный российский рынок вернётся. Уходить раз и навсегда никто не хочет. Но не исключаю, что в конкретных странах штаб-квартиры могут требовать, чтоб поставки в Россию прекращались или сокращались.

Фёдор Катасонов

Мне тоже кажется, что это вопрос больше не к бизнесу, это вопрос панических настроений. После событий, подобных раскрытию Бучи, какие-то компании на эмоциях могут разорвать связи с Россией или испытать общественное давление. Но с точки зрения холодной головы они этого не хотят.

Борис Грозовский, обозреватель, автор телеграм-канала EventsAndTexts, модератор дискуссии

Если нам трудно ввезти лекарство – не будут ли меняться стандарты лечения, подстраиваясь под доступные средства?

Фёдор Катасонов

Важны не стандарты, а возможности. Мы и так всегда лечили тем, что есть. В каком-то фильме персонаж говорит: «Вы какую анестезию хотите, плохую или хорошую? Если хорошую, придётся доплатить». Нет стандарта, который мы обязаны выполнять. Так устроены даже госзакупки: запрос на них формируется таким образом, чтобы под него подходили разные взаимозаменяемые продукты.

Для меня вопрос следования стандартам – это вопрос того, что здравоохранение в России находится не в тех руках. Обучением, сертифицированием и контролем работы профессионалов занимается российское государство. Это должны делать профессиональные сообщества, заинтересованные в уровне своих членов. Хочешь зваться кардиологом – надо пройти в этом сообществе экзамен на кардиолога. У чиновников такой заинтересованности нет.

Полина Звездина

Дженериков бояться не нужно – в идеальном мире это полноценная замена оригинальных препаратов. Это вопрос не стандартов, а фармнадзора, с которым у нас большие проблемы. Не знаю, обострится ли он с санкциями – мне кажется, острее некуда. При этом российская фарма за последние 10-15 лет проделала огромный путь. Хорошие российские лекарства есть, и их немало. Есть хорошие вакцины. На многих предприятиях всё хорошо и с надзором на месте.

Оксана Станевич, медицинский консультант, исследователь волонтёрского проекта Likarnya Online (BIONABU), защитник прав пациентов

Врачи в России хорошие, преданные своему делу, они способны работать в лишениях и без аппаратуры. Пациенты будут получать хорошую помощь даже в условиях санкций. Но этого недостаточно. Мы переживаем очень сильный откат назад.

В России нет аппарата для оценки качества оказываемой помощи. Ни в одной клинике нет отдельного отделения, которое занималось бы только тем, что анализировало её ошибки. После 24 февраля стало понятно, что этого инструмента и не будет.

Возможный выход России из ВОЗ – очень плохая новость. Я давно сотрудничаю с НКО, мы с фондами много разговаривали о группах риска и тех, кто недополучает помощи. Сейчас этим организациям стало намного тяжелее. Их деятельность абсолютно зацензурирована.

Я дистанционно консультирую пациентов с хроническими инфекциями – ВИЧ, гепатитами. Они столкнулись с тем, что препараты, которые они раньше могли купить, стали им практически недоступны и по наличию, и по цене. Покупают лекарства от ВИЧ не только люди, которые хотят препараты получше, чем те, что выдаются бесплатно. Это и те, кто не имеет права на получение бесплатной терапии: эмигранты без документов, в том числе беженцы нынешней войны. Они долго не могут получить удостоверение личности, а значит, и препараты – а купить их сейчас невозможно. Мы получим всплеск ВИЧ-инфекции, которая не будет лечиться из-за отсутствия документов или денег.

Анастасия Лапунова, аналитик «Трансперенси Интернешнл — Россия», координатор проекта «Коррупционные риски при осуществлении мер государственной поддержки медицинских и фармацевтических компаний в период COVID-19»

Ряд зарубежных компаний ушёл, но поставки, особенно по линии жизненно необходимых лекарств, продолжаются. И те проблемы с коррупцией при государственных закупках препаратов, что вскрылись за два года пандемии, будут усугубляться.

Зимой Институт государственного и муниципального управления НИУ ВШЭ провёл исследование уровня коррупции при госзакупках и выяснил: более 70% поставщиков сталкиваются с коррупционными выплатами. 37% опрошенных говорят, что сговор, вертикальный или горизонтальный, обеспечивает 100% успех в получении госконтракта.

В чём схожесть ковидной ситуации и нынешней? Большинство закупок последних двух лет были у единственного поставщика, их объёмы постоянно росли под предлогом ЧС. Многая информация при таких закупках нам недоступна – плюс с января поставщикам разрешили не публиковать обоснование минимальной цены лекарств. После 24 февраля может быть ещё больше закупок по ЧС.

Систему нужно дорабатывать, менять: упрощённая схема закупок выгодна для медработников (меньше отчётной документации), но не для потребителей. Реестр недобросовестных поставщиков есть и он пополняется, но не всех успевают поймать за руку. Этим занимались независимые гражданские активисты и журналисты, но сейчас фокус внимания переключился. В конечном счёте страдает тот, кого лечат этими лекарствами, и люди, чьи налоги расходуются из бюджета нецелевым образом.

Сфера здравоохранения является закрытой, её коррумпированность отмечают даже обычные люди. Нагрузка на медиков не уменьшится, они будут выкручиваться как могут, коррупционные риски станут расти.