Чем болеет российское здравоохранение

И какие меры его вылечат

Поделиться
Можно ли сделать российское здравоохранение (как иногда шутят сами медики, «здравозахоронение») эффективнее? Нужно ли вообще государство, чтобы заботиться о здоровье граждан, или граждане и врачи справятся сами? И имеет ли смысл систему реанимировать – или проще похоронить и создать новую? Модератор сессий проекта «Рефорум» Владимир Кара-Мурза задал эти вопросы практикующему медику, медицинскому исследователю и эксперту по зонам вооруженных конфликтов.  

Оживить Семашко

Система стремительно деградирует и рискует быть полностью замещена частной платной медициной (уже сейчас за консультацией предпочитают обращаться к платным специалистам), говорит врач псковской городской станции Скорой помощи и депутат законодательного собрания Псковской области Артур Гайдук: «Тенденции, которые накопились до пандемии, сейчас стали видны не только медикам, но и, надеюсь, чиновникам».

Как так вышло? Страховая медицина, которая временно заменила развалившуюся систему академика Семашко (госбюджет даёт деньги, медицинские услуги осуществляются  иерархичной сетью учреждений), на время спасла здравоохранение от краха, но потом стала работать во вред: такая система неэффективна в стране, где столько бедных, полагает Гайдук. Нужно поэтапно отказываться от страховой системы, оставив ей высокотехнологичные области медицины и дополнительные услуги: человек в любом случае ложится в больницу, но по страховке может получить отдельную палату или еду из ресторана.

Нужно поэтапно отказываться от страховой системы, оставив ей высокотехнологичные области медицины и дополнительные услуги

Здравоохранение же в целом, и особенно первичное звено медпомощи (поликлиники, Скорая помощь) должно финансироваться из бюджета, тогда и нагрузка на высокотехнологичную медпомощь снизиться в разы: если каждая поликлиника будет оснащена и людьми, и аппаратурой, заболевания будут эффективно обнаруживаться на ранней стадии, дорогое лечение не понадобится.

Выделять на здравоохранение нужно не меньше 9–10% ВВП. Сейчас это 4,1%, и то лишь из-за пандемии: в прошлом году было 3,5%. С 2014 года государство сокращает финансирование медицины.

Нужно поднимать зарплаты, чтоб профессия стала престижной и туда шли люди. Если врач закончил медицинскую академию и не смог закрепиться в Москве и Санкт-Петербурге – он просто уходит из профессии, так как понимает, что обречён на бедность, рассказывает Гайдук. Зарплаты медперсонала в Пскове втрое (!) ниже, чем в Петербурге.

Если врач закончил медицинскую академию и не смог закрепиться в Москве и Санкт-Петербурге – он просто уходит из профессии, так как понимает, что обречён на бедность

Больше денег – больше врачей – меньше участки: сейчас в России один участковый обслуживает 1,5 тысяч человек, должно быть 800, а лучше 600. Тогда у доктора будет возможность действительно, а не формально наблюдать людей из групп риска, тех, кто страдает хроническими заболеваниями, и предотвращать развитие патологий.

Выравнивания зарплат врачей в столицах и регионах недостаточно, полагает Денис Соколов, независимый исследователь и автор экспертного доклада «Медицина будущего»: пандемия показала, что врачам комфортно и отрасль воспроизводится при месячной зарплате в 150 тысяч минимум. Более адекватны зарплаты в 250–300 тысяч – это те деньги, за которые мы можем купить специалиста, который положит 7 лет на учебу, ещё несколько лет на специализацию и 15–20 лет будет отдавать свой навык, постоянно совершенствуясь.

Интересно, что из 120 млрд долларов, которые страна тратит на здравоохранение (это выплаты из федерального, региональных бюджетов плюс соплатежи населения), на зарплаты уходит около 20%, а реально работающим врачам достаётся дай бог 10–15 млрд, отмечает Соколов. Медперсонал очень неравномерно загружен: в больших больницах 10–15% сотрудников выкладывается полностью, остальные занимаются чем-то похожим на делопроизводство. В хирургических стационарах насыщенно работает 50-60% хирургов. Так что нужно говорить и об увеличении финансирования, и о его оптимизации. Перераспределять деньги в пользу более эффективных специалистов – и одновременно перенаправлять их из кошельков бюрократов в карманы врачей.

Врач, пациент, никого лишнего

В отличие от Артура Гайдука, Денис Соколов в систему Семашко, равно как и в страховую медицину, не верит: «Успех медицинской реформы в Грузии – не стопроцентный – связан с тем, что система Семашко вовремя умерла и бюрократия не путалась под ногами».

И страховая, и бюджетная медицина в российском исполнении превращаются в систему управления деривативами (койко-местами, страховыми случаями)

И страховая, и бюджетная медицина в российском исполнении превращаются в систему управления деривативами (койко-местами, страховыми случаями). Главные герои процесса – врач и пациент – вообще не участвуют в менеджменте, не являются субъектами рынка. Областные минздравы занимаются распределением денег на капремонты и закупку оборудования, создавая дополнительные коррупционные риски. Неужели медицинский коллектив сам не понимает, что ему нужно из оборудования?

Нужно создавать рынок врача и пациента, ликвидировать огромную бюрократическую надстройку – благо современные технологии вполне позволяют обойтись без неё, сформировав маркетплейс в каждом смартфоне, где врач и пациент будут взаимодействовать напрямую. Модель финансирования не столь важна – важно превратить врача в самостоятельного мотивированного субъекта, которому никто не мешает принимать решения на благо пациента, не дышат в затылок ни бухгалтерия, ни прокуратура. А ещё важно формировать квалифицированного пациента: чем он грамотнее, чем внимательнее относится к знаниям о своём здоровье, тем более эффективно он сможет использовать любую систему здравоохранения, уверен Соколов.

В важности первичного звена Соколов, в отличие от Артура Гайдука, сомневается: по его словам, в основном поликлиники выполняют функции маршрутизации, перенаправляя пациентов к специалистам в больницах. С этим справится и искусственный интеллект. «Первичное звено – это не маршрутизация, а профилактика, раннее выявление», – возражает Гайдук: когда российские власти начали развивать систему дорогой высокотехнологичной помощи, последовательно сокращая число поликлиник, это оказалось большой ошибкой. Большая часть бюрократической надстройки формирует страховая система, уйдёт она – уйдёт и две трети бюрократии.

Проблема в том, что первичное звено не оптимизировано, отвечает Соколов: да, оно недофинансировано, но при этом съедает 25% всего медицинского бюджета, а работает в режиме делопроизводства. 12 минут приёма уходят в основном на заполнение бумаг: «Это организационная катастрофа. Не думаю, что первичное звено надо сохранять во что бы то ни стало. И другие страны тоже придут к его сворачиванию. Можно централизовать его на уровне высококвалифицированных,  хорошо оборудованных, оптимально устроенных с точки зрения логистики и постоянного присутствия специалистов диагностических центров, которые будут работать на большие территории. Такие примеры есть».

«В регионах люди говорят: “Мы всё равно платим даже в бесплатной системе, было бы проще и легче платить официально. Чтоб не искать, кому дать взятку, а заплатить и получить нормальные условия”. Важно дать людям выбор», – уверена Варвара Пахоменко, эксперт по зонам вооружённых конфликтов на постсоветском пространстве. С ней согласен Денис Соколов: пациенту нужна возможность доплачивать столько, сколько он хочет и может, вне зависимости от того, с каким учреждением (частным, государственным, поликлиникой или больницей) он взаимодействует.

Пациенту нужна возможность доплачивать столько, сколько он хочет и может, вне зависимости от того, с каким учреждением (частным, государственным, поликлиникой или больницей) он взаимодействует

Начать же стоит с того, чтобы (совершенно бесплатно) усилить полномочия медицинских ассоциаций, предлагает Гайдук. Как и кого лечить в России, сегодня решает Минздрав – в отличие от цивилизованного мира, где методики разрабатывают профессиональные ассоциации врачей: они принимают стандарты, которые становятся ориентирами для всех профильных специалистов в мире. Так должно стать и в России: только врачи должны решать, какие способы лечения и медикаменты в каких случаях применять. К слову о медикаментах: 90% медикаментов в витринах аптек не имеет доказанного действия (это, к примеру, абсолютно все противовирусные), при этом некоторые из них входят в список жизненно необходимых – только потому, что в этом заинтересованы чиновники Минздрава, говорит Гайдук. И врачи вынуждены назначать эти «лекарства» пациентам. Плюс необходимо убрать барьеры, свободно пускать в страну иностранных специалистов и организации, добавляет Соколов.

«Серые зоны» и смертельные болезни

Отдельным блоком сессии стала беседа о медицине на спорных территориях, находящихся под российским протекторатом («Рефорум» недавно публиковал доклад о том, как эти территории функционируют), в особенности о том, как 4 миллиона их жителей переживают пандемию коронавирусной инфекции.

Реакция властей на пандемию была списана с России и в основном свелась к набору ограничительных мер, рассказывает Варвара Пахоменко. Но эффект от них в силу плохой экономической ситуации оказался хуже, чем в соседних странах. Протоколы лечения обновлялись медленнее, чем в России, а дефицит лекарств и средств защиты был сильнее в том числе потому, что их было запрещено ввозить откуда-либо, кроме России. В итоге смертность во всех республиках оказалась выше, чем в России (в Южной Осетии, к примеру, вдвое, в Донецке на 50%). В Абхазии и Приднестровье к борьбе и сбору средств подключились волонтёры, а вот в Донецке и Луганске им это запрещено: власти жёстко подавляют любую независимую активность. Меры поддержки населения были крайне ограничены, только Тирасполь смог выделить хоть какие-то средства.

Возможности реформ там нет, так как нет возможности публичной дискуссии

После 2014 года развитием медицины в Донецке и Луганске никто не занимается, а границы с Россией у республик открыты – оттуда может распространяться не только коронавирус, но и СПИД, и туберкулез, ситуация с обоими заболеваниями очень плохая, предупреждает Пархоменко.

Лечиться люди из непризнанных республик предпочитают в соседних странах: в Абхазии и Осетии проще и дешевле выехать на лечение, чем вкладываться в развитие медицины на месте, в Донецке и Луганске хорошие специалисты уехали, остались те, кто работает коллективами – туберкулезные центры, СПИД-центры. Есть врачи, у которых сохранилась своя клиентская база, и люди платят напрямую им. Возможности реформ там нет, так как нет возможности публичной дискуссии.

Поделиться