Рубрики
Мнения

Больной вопрос: какая реформа нужна российскому здравоохранению

Российские больницы работают не для пациентов, а для Минздрава. Их главврачи отвечают не перед больными, а перед чиновниками. Лицензию можно купить и почти невозможно получить честно. И в этом виноват не COVID-19.

Я считаю нынешний кризис кризисом менеджмента. У нас не выстроена система управления медициной, отсюда тотальная безответственность и отсутствие связи снизу.

Надеюсь, сегодня уже не только врачам стало понятно, что мы нуждаемся в масштабной реформе медицины, которая невозможна без политической воли. На мой взгляд, «вылечить» отечественное здравоохранение можно в четыре этапа.

ОМС: прозрачность и борьба за пациента

Система ОМС в нынешнем виде работает плохо, потому что при ее создании исходили из ошибочного посыла.

Базовая идея была в том, что государственные клиники не должны в рамках системы зарабатывать. Они же не коммерческие. А значит, необязательно делать тарифы на услуги рентабельными для них. Но это ложная логика: не коммерческие – это значит, что они не должны извлекать прибыль, получать ее им никто не мешает.

Извлекать прибыль – значит вынимать ее из оборота. Задача обычных, некоммерческих клиник – получаемую прибыль, не извлекая, реинвестировать в саморазвитие. В здания, в помещения, в ремонты, в обучение врачей и всё остальное. Но прибыли нет. И даже если клиника что-то зарабатывает, она не может потратить эти деньги по своему усмотрению, например, на ремонт или замену оборудования. Разрешенных статьи трат всего две: закупка лекарственных средств и зарплата персонала.

Поэтому клиники не развиваются.

Впрочем, им это и не нужно, пока жив механизм маршрутизации пациентов.

Есть такой анекдот: «Почему люди не падают с земного шара, хотя он круглый и крутится? Потому что они прикреплены к поликлиникам». У нас есть федеральный закон об охране здоровья граждан РФ, где сказано: в рамках госгарантий гражданин может лечиться в любом заведении, которое к этим госгарантиям относится – хоть во Владивостоке, хоть в Воркуте, хоть в Москве. Столь же повсеместно этот закон не исполняется.

Из-за того, что тарифы нерентабельны, клиники существуют за счёт распределения плановых приемов и госпитализаций. И при каждой возможности стремятся не отпустить пациента, который позволяет им получать финансирование (а уж как они его лечат, вопрос десятый).

Еще один костыль для федеральных клиник – квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Их придумали исключительно затем, чтобы эти клиники могли выживать при нерентабельных тарифах: они позволяют получать больше денег за те же виды помощи, что входят в ОМС. Отличия формальные: чтобы клинике заплатили за ВМП, она должна проводить комбинированные вмешательства.

Когда обычные больницы возмутились и спросили, за что такие блага федеральным центрам, эту ВМП включили в ОМС.

Квоты отличаются от тарифов только рентабельностью. Но они настолько нравятся клиникам, что те часто принимают решения о лечении исходя из того, подойдет ли оно под квоту. Поможет ли оно пациенту – не столь важно.

Что поможет? Добавить денег в фонд ОМС (деньги в стране есть, пандемия это хорошо показала). Допустить к системе ОМС все клиники без исключения, и частные, и государственные. Сделать тарифы рентабельными и прозрачными.

Отпустить пациента. И быть готовыми за него свободно конкурировать.

Тогда система перевернётся наконец с головы на ноги: клинки начнут зависеть не от Минздрава, а от пациентов, бороться за пациентов. И хочешь не хочешь, а придется работать, сервисом заниматься, разговаривать.

Могу предположить, что хотя у государственных клиник поначалу будет огромная фора (огромные здания, оборудование, штат), они проиграют в этой борьбе. Просто потому, что никогда не сталкивались с конкуренцией: пациенты были недовольны, ругались, умирали, наконец – и на их место с гарантией приходили следующие. Они не умеют развиваться, не умеют разговаривать с людьми.

Софинансирование ОМС

Сейчас каждый из нас ежемесячно перечисляет 5,1% от зарплаты в фонд ОМС. Допустим, у вас зарплата 100 тысяч рублей. Тогда это 5100 ежемесячно, около 60 тысяч за год. 300 тысяч за пять лет. А теперь задайте себе вопрос: а вы на 300 000 рублей получили от государства услуг за пять лет? Предположу, что если вам меньше 60-70 лет, то нет, не получили.

Альтернативой таким выплатам станет система софинансирования медицинских услуг. Как в Южной Корее, где 70% платит государство, 30% доплачивает сам гражданин. Важный нюанс: максимальный лимит, который ты можешь заплатить за свое лечение – 1200 долларов за год.

Получается, что частые и нестрашные заболевания оплачивает и гражданин, и государство, а вот сложные и дорогие вмешательства – уже в основном государство.

Это делает систему медицинских услуг и прозрачной, и рентабельной. У нашего ОМС рентабельность отрицательная. Но на софинансирование в России никто не согласится – боже упаси, рейтинги же упадут.

Передача лицензирования в частные руки

Система лицензирования клиник у нас не уберегает от появления плохих клиник, а хорошим создает помехи. Так что следующий шаг – упростить и дерегулировать лицензирование.

Требования, которые сегодня предъявляются к клиникам, устаревшие и нелогичные. Например, по СанПинам (разработанным сто лет назад, и это не фигура речи) лаборатория должна быть не только не менее стольки-то метров площадью, так еще и окно должно выходить на определенную сторону света. И подобных требований десятки. Можно вложиться в ремонт и перестроить здание, но вы его никогда не окупите. Это самоубийство. Можно дать взятку. Понятно, по какому пути идет большинство.

Без регистрационного удостоверения кушетку использовать невозможно. Стул не является медицинским изделием, а кушетка является. Холодильник является медицинским изделием, а компьютер – нет. А вот программа в компьютере является медицинским изделием, и на нее нужно регистрационное удостоверение. Естественно, клиники, намучившись с удостоверениями и проплатив огромные взятки, собирают потом дань с пациентов, взвинчивая цены на медицинские услуги.

Все это не теория, а чистая практика. При нашем фонде есть онкологическая клиника «Луч», и мы проходим те же круги ада, что и любая частная клиника на российском рынке. Искал недавно кресло для химиотерапии – рынок пустой: либо кресло за 600-700 тысяч рублей, либо такое, на которое картошку не сядешь чистить, не то что химиотерапию делать. Среднего сегмента с регистрационным удостоверением почти нет. С огромным трудом нашел кресло за 300 тысяч. А ведь это не автомобиль, просто удобное кресло. Конкуренции нет. Белорусские железные столики по 200 тысяч за штуку не хотите?

Рынок крайне непрозрачен. Большая часть мировых брендов к нам даже не приходит – белым компаниям не интересен рынок, где все работает на взятках. Я ездил в Мюнхен на выставку и был поражен: сколько, оказывается, есть вариантов техники, мебели. И всё это здесь появится, если вывести лицензирование из-под контроля государства, полностью передать его в руки частных компаний. Больше частников – меньше коррупции, услуга лучше и дешевле. Если бы на рынке лицензирования работало 5-6 компаний и государство сказало: «Ребята, мы сейчас отнимем у вас этот заработок, если вы сами себя не отрегулируете», они следили бы друг за другом не смыкая глаз. К выгоде нас, врачей и владельцев клиник.

Образование: битва за мозги

Любопытно: когда речь заходит о том, что наши выпускники – плохие юристы или слабые экономисты, никто не удивляется. А то, что выпускники медвузов в основном непрофессиональны, людей поражает и пугает. Хотя в чем разница?

Медицинское образование дублирует основной порок системы – оно перевёрнуто с ног на голову. Существует не ради студентов и работодателей, а ради Минобра и Минздрава (как и больницы, как мы помним, строятся не для пациентов, а для чиновников). Есть поток студентов, нет его, знают что-то ребята или нет – медвузы функционируют, преподаватели получают деньги, пары идут по расписанию.

Система дрогнет, когда появится конкуренция между клиниками и хорошие врачи станут единственным реальным конкурентным преимуществом. Сами клиники осознают, что врачей надо хорошо образовывать, вкладывать в них деньги. Врачи выйдут из летаргического состояния, начнут интересоваться современными концепциями управления, современными концепциями медицины.

Этот процесс можно ускорить. Я бы, например, вместо никому не нужных олимпиад потратил деньги на масштабный, для всей страны конкурс врачей. И 5-6 тысяч лучших из лучших отправил за казённый счет, как Пётр I, учиться медицине в США, в Европу. А потом вернул их обратно.

Конечно, есть активные студенты, которые обучаются сами, и хорошо. Таких процентов 5 в общем потоке, и я не могу винить остальных, что они не тянутся за этой пятёркой. Активных членов общества всегда немного, не больше 7-8%. Да и откуда им взяться, если лидерство, стремление мыслить самостоятельно подавляются ещё в школе?

У нас есть проект «Высшая школа онкологии» – за пять лет мы выпустили 50 врачей, к которым уже не страшно пойти (список их есть на сайте школы). В этом году, как обычно, проводили приемный конкурс, вторым этапом было решение клинических задач на время. На хорошо и отлично написало 10%, 40% натянула на тройку, половина не справилась вообще. И это при том, что до экзамена допустили 400 с лишним человек, которые учились в вузе на 4 и 5, а в клинических задачах не было ничего мудрёного – обычные случаи из каждодневной практики.

Радует, что из 50 наших выпускников за рубеж с концами уехал только один. Остальные работают здесь, в том числе в нашей клинике «Луч» при «Фонде профилактики рака», часть преподает в нашей школе.

С одной стороны, кажется нелогичным решать государственную образовательную проблему скромными частными силами. С другой – к чему тогда разговоры о лидерстве и самостоятельности, есть их не практиковать.

Автор – исполнительный директор Фонда профилактики рака.

Поделиться

Подписка на рассылку проекта РеФорум