В России в 38% случаев родственники и знакомые человека с явными признаками ментальных нарушений не обращаются за помощью из-за страха огласки. Необходимость изменить общественное отношение к заболеваниям психики в стране стоит очень остро: от этого зависит эффективность лечения и качество жизни многих граждан.
У меня рекуррентное депрессивное расстройство и недавно появилась мигрень. Невролог и психотерапевт, у которых я наблюдалась, посоветовали госпитализацию. Оба моих врача – частные, но позволить себе стационар в платном медцентре я не могла, поэтому стала искать государственное медицинское учреждение, где можно было бы получить необходимую помощь. В итоге выбрала Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева. Это было мое первое столкновение с бесплатной российской психиатрией.
Главное ощущение, которое появилось у меня с первой минуты в НПЦ и пропало только когда я покидала больницу, – пациент никому не интересен, не нужен и не важен. Куда важнее множество бумаг, которые пациент подписывает при определении в больницу и во время лечения.
Лечение начинается так. Растерянные уставшие люди, которые пришли в НПЦ для госпитализации с различными психиатрическими и неврологическими диагнозами – то есть которым и так тревожно, сложно, грустно – переходят от кабинета к кабинету, где врачи задают им одни и те же вопросы, вполуха слушают ответы и, стукнув печатями по паре серо-бежевых листков, посылают новых пациентов дальше, не пояснив смысла и цели процесса. К психиатру я попала только через несколько часов и десять (!) различных кабинетов. Мой приём занял 20 минут, по его итогам мне были назначены стандартные физиотерапевтические процедуры, фармакотерапия, посещение психотерапевта, а также курс релаксационных практик. По желанию можно было ходить на нечто со смешным названием «оргАнотерапия» и на лекции по психологии.
За лекарствами было велено подойти к медсестрам. Таблетки мне выдали насыпанными в бумажный кулёк с комментарием «синюю после завтрака, белую перед ужином». Антидепрессанты мне назначали и раньше, но это делали частные врачи, и у нас всегда происходил подробный разговор о типе назначаемых препаратов, о задачах, плане и длительности лечения, об эффектах и побочных эффектах лекарств, об эффекте отмены и т.д. А тут был только кулёк и стеклянный взгляд медсестры. Я спросила, кто и когда расскажет мне о том, что это за лекарства. Оказалось, что медсестры это делать не могут, «все вопросы к лечащему». Я дождалась приемных часов у психиатра и получила необходимые разъяснения.
Отлично, мне удалось узнать, как и чем меня лечат, но это не меняет сути: людям не рассказывают про лечение – они должны сами захотеть о нём узнать, найти в себе смелость обратиться к врачу, дождаться времени, пока врач сможет их принять, расспросить обо всём… Так делают, как я поняла из разговоров с соседками по отделению, примерно 10% всех пациентов.
Остальные молча терпят неприятные побочки (тошнота, бессонница, головная боль, головокружение, помутнение сознания и т.д.), пьют лекарства в течение положенного срока и надеются, что лечение им поможет. Многие даже не знают названий лекарств, которые принимают. Людям неловко отвлекать вечно занятого и уставшего врача, некоторым кажется странным говорить о своих телесных ощущениях специалисту по «голове», а кто-то считает, что «кто начальник, тому и виднее», а задавать вопросы в принципе излишне.
Тут стоит пояснить, что в этичной психиатрической практике фармакологический курс должен корректироваться с учётом динамики лечения и переносимости каждого из лекарств конкретным пациентом – только тогда он будет эффективным и принесет больше пользы, чем вреда. Наша же бесплатная психиатрия действует так: каждому из диагнозов соответствует утвержденный Росздравнадзором протокол лечения, и пациент, которому поставили диагноз, получает курс таблеток по соответствующему протоколу. Никакой «тонкой настройки» не предполагается, как и не предполагается такой очевидной (и прописанной в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») задачи врача, как объяснение больному схемы лечения.
Другим грустным моментом лечения в НПЦ было то, что мне, человеку с диагнозом «депрессия» назначили только два приема у психотерапевта, один из которых длился 20 минут и был «установочным» (врач узнала мою биографию, задала пару вопросов об ощущениях), а второй – «заключительным» (врач узнала, улучшилось ли мое настроение за время лечения в НПЦ) и длился 15 минут.
А невролога (ведь я страдала еще и мигренью) я смогла увидеть только один раз в середине госпитализации. За дополнительную плату я могла бы сходить к этим врачам ещё, но как-то не захотелось.
Разочарованная опытом пребывания в бесплатном центре, я начала изучать, как устроена российская система психиатрической помощи. Увы, оказалось, что дело не в конкретном НПЦ им. Соловьева, а в системе в целом. Оптимизация здравоохранения, про которую мы все слышали, коснулась и психиатрии. С 2010 года проходит реформа системы оказания психиатрической помощи в Москве. Ее цели звучат прекрасно: деинституализация лечения, то есть переход от стационарных форм лечения (когда пациент лежит в больнице) к амбулаторному (когда пациент остается дома и ходит время от времени на приём к врачу). Действительно, люди, которых вырывают из привычной среды и помещают в убогие больничные палаты, испытывают значительный стресс, десоциализируются, лишаются привычного образа жизни, и в этом смысле переориентирование системы на оказание помощи людям без госпитализации – гуманная идея.
Однако в реальности дела обстоят так: было сокращено количество психиатрических больниц, коек в стационарах и максимальное время госпитализации, однако не появилось новых амбулаторных психоневрологических больниц или кабинетов психиатров в поликлиниках общего профиля, куда пациенты с жалобами на психоэмоциональные проблемы могли бы приходить за лечением. Получить помощь стало сложнее, а в некоторых случаях и вовсе невозможно.
Например, по словам исполнительного директора Независимой психиатрической ассоциации России Любови Виноградовой, если человек живет в большом городе, то до ближайшей психиатрической больницы может быть около часа – и человек, предположим, с биполярным расстройством не в состоянии столько времени ежедневно проводить в толпе, в шуме, в замкнутом пространстве. И он просто прекращает лечение. А если человек живет в маленьком городе или селе, то до ближайшей психиатрии вообще может быть больше сотни километров. Кроме того, нынешний норматив пребывания в стационаре – 30 дней – часто достаточен только для того, чтобы снять острое состояние, но не для того, чтобы вылечить, а системы последующего поддержания здоровья пациента нет.
Тренд на деинституализацию психиатрии давно существует в Западной Европе, США, Канаде, Австралии, однако там, например, работает система «домашних стационаров», когда врачи ежедневно приезжают с осмотром к пациентам с ментальными сложностями. У нас такого нет. В результате недолеченные или вообще не леченые пациенты часто попадают к врачам-психиатрам в кризисном состоянии, после вызова неотложной психиатрической помощи.
Таким пациентам помочь сложнее, чем людям, у которых симптомы выражены слабо или средне. Кроме того, находясь в острой фазе заболевания, люди могут причинить вред себе или близким.
Сложности с психиатрической помощью, конечно, были в России и до реформы. Одна из них — это стигматизация психиатрии как «карательной», «репрессивной».
Стигматизация – часть и следствие официально поддерживаемой государством поляризации общества. Толерантность как идеология отрицается и видится главной причиной разрушения столпов российской государственности. Если в России нельзя быть иным в смысле сексуальной ориентации, национальности, гендера, то и психически отличным быть тоже нельзя.
По факту люди с шизофренией и другими серьезными психиатрическими заболеваниями сегодня не являются полноправными гражданами России. Нас, россиян, не учат принимать и понимать других, разных, необычных. Поэтому пойти к врачу-психотерапевту (или тем более к психиатру) – значит получить клеймо «псих», «шизик», «дебил» и подвергнуться остракизму и буллингу. По данным ВЦИОМ, в 38% случаев родственники или знакомые человека с явными признаками ментальных нарушений не обращаются за помощью из-за страха огласки, 20% – из-за недоверия врачам-психиатрам и еще 20% – из-за отсутствия уверенности в том, что медицина в состоянии помочь.
Помочь справиться с этими проблемами могла бы работа психологов в школах и вузах. Люди, которые в детстве и юношестве привыкли к тому, что лечить можно не только ОРЗ или гастрит, но также и тревогу, подавленность, агрессию, приобретают доверие к психологии и психиатрии. Оптимизация образования привела к тому, что ставки психологов из учебных учреждений либо совсем убирают, либо сокращают их до такого мизера, что нормальную работу проделать невозможно. Осмотр у психиатра или даже психолога не включен в программы диспансеризации ни у детей, ни у подростков, ни у взрослых. Отсутствует пропаганда бережного и внимательного отношения к ментальному здоровью. Согласно опросу ВЦИОМ, только 10% россиян готовы обратиться к психологу при стрессе и только 5% – при семейных проблемах. Многие просто не знают, что испытываемые ими состояния можно лечить, подавляют эмоции или выплёскивают их на близких, позже это перерастает в неврозы и другие серьёзные заболевания.
Один из способов улучшить систему оказания психологической и психиатрической помощи – наделить врачей общей практики (терапевтов) возможностями и обязанностями диагностики психических заболеваний.
Главный внештатный специалист-психиатр департамента здравоохранения Москвы Георгий Костюк говорит, что в очень многих странах мира терапевты серьезно обучаются основам психиатрии и могут назначить лечение при легких расстройствах психики, а при тяжелых – отправить к медицинскому психологу, психотерапевту или психиатру. Зачастую психологические и психиатрические проблемы имеют психосоматические проявления, и люди идут к участковому, например, с болями в животе или с одышкой. Терапевт, не имея должной квалификации, не сможет предположить, что причиной этих симптомов является, например, депрессия, и отправит пациента скитаться по ненужным ему врачам, нагружая тем самым систему здравоохранения и не помогая человеку почувствовать себя лучше.
Готовя этот материал, я задавала вопросы о ситуации практикующим психиатрам, психотерапевтам, психологам и правозащитникам в области психического здоровья. Они говорят, что официальная медицина становится всё хуже, однако положительные перемены все-таки пробиваются сквозь корку запретов и сложностей: формируются горизонтальные профессиональные сообщества психологов и психотерапевтов, помогающие обозначить принципы эффективной работы, искать способы решения спорных ситуаций (Коллегия по этике в психологии и психотерапии, Дело Пинеля, Независимая психиатрическая ассоциация России), люди создают некоммерческие группы взаимопомощи (Facebook-сообщество Embrace журналистки, кинокритика, лектора Алисы Таёжной), дестигматизацией людей с ментальными особенностями происходит благодаря таким проектам, как «Психоактивно» и «Психология за права человека», появляются удобные сайты для подбора психолога и психотерапевта, работающих по принципам доказательной медицины (например, Alter). Это очень важно и дает поводы для оптимизма, но частные гражданские инициативы – капля в море по сравнению с мощью общегосударственных процессов.
Реформа психиатрии получит шансы на успех, только если система управления медициной на всех уровнях станет менее ригидной, если оптимизация расходов будет происходить с целью не сэкономить на пациентах, а более эффективно их лечить, если будет подробно изучен и аккуратно применен опыт стран, которым удалось настроить качественную и гуманную психиатрическую помощь. Наконец, если изменится отношение врачей и общества к пациентам.
Мэри Юфит – специалист в области кинопоказов