Систему ОМС принято ругать, тем не менее в ней можно вполне успешно работать и при этом менять её изнутри (что не отменяет нехватку честной конкуренции и избыточную бюрократизацию). Как построить вдали от Москвы клинику, которой будут завидовать западные коллеги, рассказывает её создатель.
— В январе 2002 года вы, молодой хирург, открыли в Костроме ЦАХ – Центр амбулаторной хирургии, клинику нового типа, где отказались от «лечения» койко-днями. В ЦАХ людей оперировали и отпускали домой в тот же день. Что вас к этому подтолкнуло?
— Случай из практики. Я оперировал в поликлинике небольшое опухолевидное образование на передней брюшной стенке. Был уверен, что это липома – скопление жира в предбрюшинной клетчатке, а оказалась грыжа. Так я впервые в своей практике прооперировал грыжу в поликлинике. Очень переживал, ведь традиционно считалось, что такие операции нужно делать в стационаре, а потом лежать на койке неделю, а то и две. Мой пациент быстро поправился, был очень благодарен, что не пришлось лежать в больнице, а я начал понимать, что многие вещи, которые традиционно считали необходимым выполнять в стационаре, могут быть выполнены амбулаторно. И когда в 2001 году мой приятель предложил «трёшку» 90 кв. м. в центре Костромы, чтобы я открыл там центр амбулаторной хирургии (дедушку нынешнего ЦАХа), я согласился. За спиной было два года стройбата, и по вечерам после работы я сам выкладывал плитку в операционной, в коридоре – экономил. На этой площади мы открыли операционную, перевязочную, кабинет врача и второй кабинет стоматолога. Наша клиника, конечно, не подходила ни под какие разумные требования, но в то время подобные чудеса были возможны. В первый же день мы заработали 700 рублей – это были приличные деньги.
Помню, как начмед больницы, в которой я продолжал работать, шумел с пеной у рта: «Это что за безобразие? Что за хирургия в трёхкомнатной квартире, куда мы катимся?» Прошло 20 лет. Пару недель назад мы прооперировали у него грыжу в ЦАХе – у себя он лечиться не захотел.
За несколько лет мы расширили площадь в три раза, переводя квартиры в нежилой фонд, затем построили здание, потом второе. Основа осталась прежней: идея амбулаторного лечения. Вокруг идеи стала собираться команда, мы много учились, в том числе за рубежом. В 2013 нас пригласили работать в ОМС.
— Как вам, коммерческой клинике, работается в системе?
— Система ОМС достаточно структурирована, но при этом находится в подвижном состоянии, постоянно изменяясь сама и влияя на участников. Мы приобрели колоссальный опыт. Я уверен, что в медицинской сфере система страхования наиболее справедлива. Да, есть болезни, которые человек навлекает на себя сам – например, бесконечно куря, получает хронический бронхит или рак легкого. Но какова вина пациента при аппендиците? А если речь о судьбоносных генетических аномалиях, когда человек с ясной головой на всю жизнь прикован к креслу? Конечно, здесь должна быть социальная поддержка.
Кто хотел развиваться в ОМС, развивался. Кто не хотел – а некоторые клиники, в основном стоматологические, сказали, что тарифы слишком низкие, работать невыгодно, – пошел своим путём. На мой взгляд, какой бы тариф ни был, для частных клиник это в любом случае подспорье как финансовое, так и организационное.
Моя дочь ставила пломбу в США, заплатила 800 долларов. Ставила в Костроме. 800 рублей. Врач не может сделать хорошо или плохо. Он в любой стране мира сделает, как умеет.
Оборудование у нас абсолютно идентичное с клиниками развитых стран, пломбировочный материал такой же в точности. И улыбаются на входе так же, и чай, кофе предложат. Но посмотрите, какая разница в цене. Если на этих деньгах устроить еще конкурентную, относительно честную борьбу, через несколько лет мы будем впереди планеты всей по качеству и уровню развития медицины.
— С честной конкуренцией получается?
— Я думаю, понятия «честная конкуренция» в реальной жизни нет. Медицина в России и не только находится в состоянии несовершенной конкуренции, когда есть крупные регуляторы, игроки со своим представлением о добре и зле, причем на уровне страны, субъекта, города и т.д.
Пример. Пару лет назад внесли изменения в постановление правительства по развитию конкуренции, где определялось, как будет расти доля частных компаний в разных секторах. В медицине к 2020 году 10% учреждений в области должны были быть частными, и их финансирование должно было составлять не менее 10% от объема областного ФОМСа. И вот эту фразу про «не менее 10% от объема фонда» убрали. То есть сегодня ты можешь работать, но не можешь претендовать на конкретные суммы из фонда. Из этой же серии неудачная попытка Росздравнадзора ввести двойное лицензирование и удачная – Минздрава ввести ограничения на межтерриториальные расчеты.
Повторюсь, система ОМС со всеми своими плюсами и минусами живёт и эволюционирует. Меня настораживают разговоры о том, что ее нужно убрать, воссоздать бюджетную систему. Так мы сделаем хуже миллионам пациентов – ведь в отличие от западной системы, наша очень социально ориентирована. Нигде так быстро и дёшево не попадёшь к врачу, как в России.
Правда, в ОМС есть много вопросов к страховым операторам: свою истинную функцию – защиту интересов застрахованного – они при сложившейся практике не выполняют.
— Что показывает опыт – диалог с системой возможен?
— Врачи часто жалуются: тариф низкий, на этом тарифе выжить нельзя. Сколько можно говорить об этом в СМИ? Напишите письмо в фонд ОМС и объясните, экономически обоснуйте, что этот тариф невозможен для работы.
Мы таких писем написали огромное количество, и они работают – тарифы пересматриваются. К примеру, мы доказывали, что невозможно делать операцию по удалению катаракты за 9 тысяч рублей, как это стоит в тарифе, если при катаракте одни комплектующие без учета амортизации оборудования и зарплаты врачей стоят 12 тысяч. Выясняется, что в фонде не просчитали. Когда просчитали, поправили.
Или, например, эндоскопический холецистит в тарифной реальности стоит дешевле, чем обычный. Хотя сделать эндоскопический дороже, там используются высокие технологии. Да, он быстрее выписывается.
Так вы определитесь, за что берете деньги – за операцию или за еду и отопление. Я ещё в юности никак не мог понять, почему мы болезнь лечим койко-днями.
Зачем плановую, неосложнённую грыжу надо держать 21 день в стационаре? Потом об этом заговорили, число дней сократилось до 14, потом до 8. Сегодня уже 4. Мы в ряде случаев оперируем и отпускаем в тот же день и за 20 лет, если бы наша практика была неверной, было бы статистически значимое число осложнений, а их нет. Это и есть доказательная медицина.
Всякая проблема решается в диалоге. Если департамент отделался отпиской – есть другие площадки. Например, если поднять тот же вопрос на правлении фонда ОМС, где присутствует замгубернатора, реакция будет другая: «Да, что-то мы не подумали, подумаем еще». И в итоге рождается нечто зрелое.
— Что еще мешает работать?
— Наша система излишне заорганизована, стоит, условно говоря, на позиции бюрократов, а не врачей, не отталкивается от принципов доказательной медицины. Постоянные отчёты, страх что-то сделать не по регламенту связывают. В своё время, придя на встречу с главой департамента здравоохранения одного из штатов Северной Америки, я увидел перед собой глубоко больного человека, инвалида со сложностями с дикцией (секретарша помогала вести диалог). Я осторожно поинтересовался, как ему удаётся нести груз ответственности при его заболевании, а он ответил: «А у меня нагрузка небольшая. Я выполняю представительскую функцию, клиники самостоятельны и развиваются, как считают нужным, под контролем страховых компаний и саморегулирующихся профессиональных сообществ».
Профессия врача – это свободная профессия, её всегда выбирали свободные люди. Не нужно избыточного регулирования, тем более в мелочах.
Например, мы давно бьёмся за то, чтобы все документы, которые подписывает пациент, имели электронный характер. Это же невыносимо – складировать такое огромное количество бумаг. Нам под архив пришлось даже снять отдельное здание. Но законодательство запрещает электронную подпись, если ты не зарегистрировался, не получил электронный ключ. Понятно, что 99 пациентов из 100 не будут в это ввязываться.
— Нужно ли что-то менять в методике обучения сегодняшних врачей?
— Советская система обучения медиков было неплоха для своего времени. Если бы мне, студенту, и моим однокурсникам были доступны две вещи – интернет и выезд за границу, я думаю, качество выпускников было бы высоким. Практическое здравоохранение было очень хорошим.
Если бы мы оставались в тех же условиях – без интернета, без поездок, то, наверно, я бы сказал, что раньше учили лучше, была преемственность и наставничество. А сейчас ситуация другая, возможностей больше.
С годами разрезы стали меньше, превратились в эндоскопические проколы. Пришлось учиться смотреть не в рану, а в монитор, чувствовать ткани не руками, а через инструмент. Главный сейчас навык – умение непрерывно учиться. Новые технологии появляются каждый год. Мы повторили путь Европы и США – врачей законодательно обязали раз в пять лет отправляться на учебу, появились новые методики вроде дистанционного образования
Очень жаль, что отменили институт интернатуры – как минимум в отношении хирургического профиля это нелогичный шаг, мы должны учиться на практике.
— В ЦАХ приезжают звёзды хирургии из-за рубежа, оперируют, хвалят клинику. Что можете сказать о клиниках коллег на Западе?
— Брат, тоже хирург, недавно был в гостях у коллеги в Белграде, рассказывал потом: «Если бы клиника у него была как у нас, он бы затмил пол-Европы». Мы всегда себя слегка недооцениваем. А на Западе себя, наоборот, переоценивают, пусть это во многом и пыль в глаза. Молодцы – умеют себя подать. Этому стоит поучиться.