Рубрики
Интервью

Доктор Джудит Твигг: России нужно научиться заботиться о своих гражданах

Советская медицина была доступной, но некачественной. Попытки преодолеть это тяжкое наследие идут с переменным успехом: мешают коррупция и консерватизм власти. Профессор политологии в Университете Содружества штата Вирджиния рассказала, какие реформы последних лет сработали, какие нет, и почему.

– В последние десятилетия система здравоохранения активно перестраивается. Успехи есть: продолжительность жизни подросла, уровень потребления алкоголя и табака сократился. Однако эффективность работы системы по-прежнему оставляет желать лучшего – Россия занимает последнее место в индексе эффективности здравоохранения Bloomberg. Да и доступность медицинской помощи не повсеместна. Как вы оцениваете реформы сферы здравоохранения последних десятилетий?

– Рост продолжительности жизни, снижение потребления алкоголя и табака – итог действительно продуманной политики в сфере общественного здоровья, начиная от установления порога легального возраста для покупки алкоголя и табачных изделий и ограничения рекламы алкоголя и табака и до сокращения их доступности в рознице и повышения акцизов на эти продукты.

Все это не было российским ноу-хау. Выяснив, что среди основных причин преждевременной мужской смертности сердечно-сосудистые заболевания и инсульты, государство взяло на вооружение хорошо показавшие себя мировые практики, в основе которых – уменьшение доступности алкоголя и табака при одновременном повышении цен.

У нас на руках убедительные доказательства того, что эта политика сработала – возможно, не в той мере, как о том рапортует Минздрав, отчитавшийся о 40-процентном сокращении употребления алкоголя, но все же сработала, и некоторый прирост продолжительности жизни тому подтверждение.

Реформы, коснувшиеся инфраструктуры оказания медицинской помощи, тоже можно назвать удачными, пусть и с оговорками. Миллиарды долларов потрачены на новые здания и оборудование. В рамках национального проекта «Здоровье», который курировал Дмитрий Медведев, в России были построены новые родильные дома и перинатальные центры – разумный выбор для государства, озабоченного низким уровнем рождаемости. Создано несколько кардиологических центров, где можно получить и консультацию, и хирургическую помощь – опять же хороший шаг для страны, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень высока.

– Теперь об оговорках.

– Доступ к медицинским услугам так и не стал универсальным, эффект от модернизации оказался ниже ожидаемого, в том числе из-за повальной коррупции.

Для политиков закупка медоборудования стала легким способном поднять рейтинг: вместо того, чтобы анализировать ситуацию со здравоохранением в каждом регионе и адресно распределять ресурсы, отвечая на нужды конкретных субъектов, они отделались тем, потратили большие суммы на (возможно, ненужное) дорогостоящее оборудование.

Однако в целом качество медицинской помощи заметно выросло, особенно в Москве, Санкт-Петербурге и некоторых других крупных городах.

А вот к реформе финансирования здравоохранения есть большие вопросы.

Советская система делала упор на доступность помощи, работала в соответствии с принципами централизованного планирования при командной экономике. Базовый набор медуслуг был доступен буквально в любом уголке страны, даже в центре Сибири с ее малой плотностью населения. Было много поликлиник, больниц, врачей. Но работала эта система неэффективно, и качество помощи было отвратительным.

Производительные планы больниц оперировали понятием занятых койкомест – коечный фонд был раздут, и людей держали в больничных стенах много дольше, чем необходимо. Все, что можно было сделать за пару дней амбулаторно (например, обследования и анализы перед операцией), делалось две недели в стационаре. Эта практика жива и сегодня.

Система не была сбалансирована – слишком много денег тратилось на лечение с госпитализацией  и критически мало на оказание первичной амбулаторной помощи. Врачи в поликлиниках стремились выполнить план по числу принятых пациентов (чем больше, а значит, чем меньше времени потрачено на каждого, тем лучше), а результаты лечения их мало беспокоили. Они либо выдавали посетителю больничный лист, либо направляли его в больницу для лечения. Со временем граждане начали воспринимать именно больницы как место, где их лечением займутся всерьез.

В 1990-х годах несколько знающих экономистов в области здравоохранения, изучив мировой опыт, создали новую систему стимулов для поставщиков медуслуг – систему обязательного медицинского страхования, или ОМС. Вознаграждение врачей, оказывающих как первичную помощь, так и работающих в больницах, стало зависеть от результатов назначаемого ими лечения. Приоритеты сектора были изменены – меньше стало тратиться на больницы, больше – на  оказание качественной первичной медицинской помощи. Деньги должны следовать за пациентом.

Постсоветская Россия унаследовала слишком много больниц, притом с чрезвычайно низким уровнем средней занятости их койкомест. 10-15 лет назад больницы начали объединять, множество старых больниц были закрыты. Произошла объемная «рационализация» системы. Увы, то, что на бумаге смотрелось логично, в реальности оказалось недостаточно продуманным и излишне политизированным. Закрылись многие сельские клиники, и у миллионов жителей появились проблемы с доступом к медуслугам.

– Получается, эффективность обернулась недоступностью.

– В городах реформа легла тяжким бременем на плечи основных лечащих врачей – специалистов первичного звена: пациентов стало больше, при этом ни дополнительного персонала, ни инфраструктуры (в том числе образовательной) предоставлено не было. При этом выросли требования и к результатам работы врачей, и к их количеству.

Три месяца тому назад я бы сказала, что реформа, нацеленная на рост эффективности сектора, все же имеет смысл – несмотря на проблемы доступа к медицинским услугам в сельской местности и на справедливые опасения врачей, протестующих против закрытия больниц и увеличения их рабочей нагрузки.

Но коронавирус показал: то, что мешает росту эффективности (например, избыточные пропускные больничные мощности), может стать необходимо в кризисной ситуации. Пандемия заставила людей переосмыслить само понятие эффективности, и сегодня ни у кого нет ответа на вопрос, как сбалансировать вопрос эффективности с необходимостью резкого прироста пропускной способности в случае нужды. Пока что мир отвечает на него, переоборудуя существующие клиники и возводя новые специально под COVID-19, но это нельзя назвать долгосрочным решением.

Сегодня не только в России, но и во всем мире начались дискуссии, как следует строить и финансировать больницы в будущем.

– Проблемы, с которыми Россия столкнулась в связи с COVID-19, в основном были те же, что и в других странах, но были и свои сложности, связанные с импортозамещением и санкциями. Как эти факторы повлияли на готовность России к пандемии?

– Влияние импортозамещения на российское здравоохранение начало ощущаться задолго до пандемии. Замена импортных лекарств дженериками российского производства повлияла на наличие в свободном доступе инсулина, а также обезболивающих препаратов для больных раком. Из всех уголков России поступала информация о том, что отечественных аналогов не хватает или же они ненадлежащего качества. Для миллиона ВИЧ-инфицированных замена оригинального препарата на дженерик поставила под угрозу всю схему терапии. Люди пытались купить нужные лекарства в интернете с рук или выехать за ними за рубеж.

Непонятно, повлияло ли все это на лечение пациентов с COVID-19: как и их коллеги из других стран, российские врачи экспериментировали на линии огня, пытаясь всеми способами спасти больных коронавирусом, продлить их жизнь. Определенных лекарств не хватало, но каковы причины – высокий спрос, сокращение производства или что-то еще, – мы не знаем.

Когда в начале марта Россию затопила первая волна вируса, все бросились считать аппараты ИВЛ: думали, что нехватка высокотехнологичного оборудования вызовет крах системы медпомощи. А оказалась, что не хватает банальных масок и защитных костюмов. Этот дефицит убивал врачей, становился источником перекрестных инфекций в больницах…

– Причина дефицита средств защиты – прерванные цепочки поставок из Китая, с которыми столкнулась и Америка?

– Да, но в этой истории есть один любопытный нюанс. Россия закупала большую часть средств индивидуальной защиты (СИЗ) в Китае, сама их почти не выпускала. В декабре-январе там началась эпидемия, и она продала свои запасы СИЗ обратно Китаю. Когда пандемия дошла до России, она не смогла получить СИЗ из Китая не только потому, что эти СИЗ были нужны самому Китаю, но и потому, что их производство на китайских фабриках встало. Пришлось задуматься о производстве СИЗ внутри России, но вот незадача – оборудование для их выпуска нужно было заказывать в том же Китае или странах Европы. Пришлось торговаться. Насколько я знаю, в России поняли проблему и уже начали ее решать.

– Очень низкие показатели смертности от COVID-19 в России – постоянная тема дискуссий. Как по-вашему, речь о манипулировании данными?

– Пандемия лишь представила старые приемы и России, и мира в новом ракурсе. Дело не в коварстве Путина, стремящегося скрыть реальное положение дел. Проблема в особенностях российской бюрократии с ее жесткой вертикалью, где каждый докладывает непосредственному начальнику лишь то, что тот желает услышать. Так происходит со статистикой по COVID-19, так было с отчетами по расходованию средств в рамках нацроекта «Здоровье».

В президентских «майских указах» 2012 года целевые показатели для здравоохранения (в том числе снижение смертности от ряда заболеваний) были увязаны с расходами. Причем расходы подгонялись под показатели, а не наоборот.

Яркий пример. Известно, что пациент с ВИЧ/СПИДом умирает не от ВИЧ или СПИДа. ВИЧ подрывает вашу иммунную систему, и вы умираете от инфекции, которую в ином случае ваша иммунная система смогла бы победить. Смерть от ВИЧ – это смерть вследствие оппортунистического заболевания, чаще всего туберкулеза. И что же мы с изумлением наблюдаем? Смертность от туберкулеза активно «шифруется» медиками под смерть от ВИЧ/СПИДа, потому что смертность от туберкулеза приказано снизить, а про ВИЧ ни слова. И это далеко не единичный случай подмены.

– Россия становится все более консервативным государством. Как это отражается на системе медицинской помощи, в частности в репродуктивной сфере и больным ВИЧ/СПИДом?

– Перед ВИЧ/СПИДом наиболее уязвимы так называемые маргинальные группы – те, что явно стигматизированы в консервативных и авторитарных обществах. Это мужчины, практикующие секс с мужчинами, потребители наркотиков, работники секс-индустрии.

Авторитарная власть загоняет их в подполье, усложняет доступ к медицинской помощи, к информации, которая могла бы помочь им позаботиться о своем здоровье. В сегодняшней России запрещена заместительная терапия и программа обмена игл – практики, успешно доказавшие свою эффективность во всем мире. Так что инфицированным ВИЧ и тем, кто в группе риска, в консервативном обществе живется плохо.

Кроме того, из-за ухудшения отношений России с США и другими развитыми странами прекратилось финансирования институтов гражданского общества. Это лишило уязвимые категории большей части поддержки – за них сегодня борется лишь кучка отважных НКО, которые работают под постоянной угрозой закрытия.

Что касается репродуктивного здоровья, самая яркая тенденция, продвигаемся и поддерживаемая российской  православной церковью, – стремление уменьшить число абортов. Для гражданок РФ это означает не только возможный запрет абортов, но и сокращение доступа к системе охраны женского здоровья. Коронавирус, заперший людей по квартирам в страхе перед визитом к врачу любого профиля, сыграл на руку властям и церкви. The Moscow Times сообщила о 100 000 москвичек, которые были вынуждены отказаться от медикаментозного аборта во время карантина.

– Сокращение населения вызывает серьезную озабоченность у Кремля: он внедряет все новые меры по стимулированию рождаемости, в том числе очень дорогую программу по выплате материнского капитала. Вы высказали предположение, что Россия, скорее всего, не сможет преодолеть демографическую пропасть, возникшую после резкого падения рождаемости в начале и середине 1990-х.

– Платить матерям за деторождение пытались многие страны. Сегодня размер маткапитала в России около 8000 долларов – явно недостаточно, чтобы вырастить ребенка. Почти нет данных, что эти деньги срабатывают как стимул завести больше детей, разве что в сельской местности.

Все успешные мировые кейсы в области стимулирования рождаемости – это кейсы, связанные с созданием системы присмотра за детьми, ухода за ними. Яркий пример – Франция, которая сумела таким образом переломить демографическую кривую. Россия пока не пошла по этому пути, возможно, потому, что еще живо представление о большой семье, где бабушки присматривают за внуками. Сейчас таких семей очень мало.

Если смотреть шире, главное, чтобы Россия сумела найти достойное применение тому человеческому капиталу, что уже есть в стране. Пока что успехов мало, в СССР их тем более не было. Как осуществить переход от экстенсивной модели роста к интенсивной? Видимо, заботясь о здоровье жителей и их лучшем образовании.

– Создается впечатление, что стремление государства улучшить условия жизни граждан вступает в противоречие с самой природой политической системы России. Это подтверждают данные о числе эмигрантов с высшим образованием и разносторонними навыками.

– Напряжение неизбежно возникает между системой, стремящейся контролировать своих граждан, и теми гражданами, у кого есть образование, опыт работы и творческий потенциал для того, чтобы принять участие в глобальной экономике. Такие люди не хотят жить в авторитарном обществе с присущими ему экономическими проблемами. У России пока не получается ни адекватно оценивать таких граждан, ни удерживать их от эмиграции.

Поделиться

Подписка на рассылку проекта РеФорум