Директор благотворительного фонда «Старость в радость» – о том, как можно и нужно организовать помощь пожилым, о пользе кормления директоров с ложечки и о том, как достойно встретить грядущее «серебряное цунами».
— Как и почему люди попадают в дома престарелых, в психоневрологические диспансеры?
— В 1300 интернатах в России живут 250 тысяч взрослых людей. Это очень разнообразные истории. Много и людей достаточно молодых, кто мог бы жить не в интернатах, а на сопровождаемом проживании, если бы оно было развито у нас и с самого начала предложено их семьям или к нему бы их готовили в детских домах. Человеку, уже живущему в интернате, выйти оттуда и приспособиться к жизни крайне сложно психологически, это большая работа.
Много в интернатах и пожилых людей, кто мог бы жить дома, если бы у нас были более развиты службы надомной поддержки и центры дневного пребывания.
У большинства жильцов интернатов есть родственники, причем далеко не всегда это люди, попросту говоря, «плохие», переложившие заботу о близких на государство. Чаще, наоборот, они пытались сделать все возможное и невозможное, чтобы обеспечить уход, но не смогли.
А ещё часто пожилые люди сами уходят в интернаты, чтобы не быть обузой для своей семьи, и всякий раз я думаю о том, что если бы семья получила нужную поддержку, то и бабушка не чувствовала бы себя обузой, а жила бы любимой и любящей у домашнего очага. Во многих семьях разные поколения не живут вместе задолго до того, как старшие перестанут справляться с бытом и потребуют постоянной поддержки и ухода. Если внуки выросли за сотни километров, если бабушка с ними не очень близка, она часто предпочитает дом престарелых в ближайшей деревне, где ее могут навещать подруги, а не переезд в незнакомый город, в семью с незнакомым укладом.
Теоретически распределяются пожилые люди так: если есть когнитивные нарушения (деменция чаще всего) – ПНИ, если ментально все в порядке – обычный дом престарелых. Практически многих деменция настигает уже в доме престарелых общего типа, и их не переводят в психоневрологический. А в ПНИ оказываются в том числе люди, которым просто не хватило места в нужный момент в обычном доме престарелых.
Молодые люди с инвалидностью (ДЦП, синдром Дауна, умственная отсталость) тоже могут попасть как в ПНИ, так и в обычный дом престарелых. Есть ощущение некоторой лотереи в каждом конкретном случае, и часто мы радуемся за тех, кто мог попасть по формальным основаниям в ПНИ, а попал в дом престарелых: их там чаще всего любят и опекают.
— Есть ли отличия у домов престарелых, совсем удалённых от центра (Сибирь, Дальний Восток), и у тех, что неподалеку от Москвы?
— Дело не в расстоянии от Москвы. Мы видели отличные учреждения на Дальнем Востоке, в Красноярске, в Кемерово. Иногда даже кажется, что чем дальше от Москвы, тем лучше. Но в целом в любом регионе есть и хорошие учреждения, и хуже. Причём и государственные, и частные могут быть и очень хорошими, и очень плохими. Очень важно смотреть не только на учреждение в целом, но и на условия жизни отдельных людей и уход за ними. Если пожилая женщина не может ходить и лежит на своей кровати в отделении милосердия лицом в стену круглыми сутками, а весь уход заключается в том, что ей дважды в сутки меняют подгузник и трижды в день ставят на тумбочку тарелку, ей будет ничуть не легче оттого, что в том же интернате богатые досуговые программы для активных и бодрых, поездки на экскурсии, победы в спортивных соревнованиях. Разнообразные рейтинги должны учитывать людей с разными потребностями.
Часто и в ближайших к Москве регионах можно увидеть очень резкий контраст между образцово-показательным отделением «активного долголетия» и, простите, плохо пахнущим «милосердием», а также территорию, более ухоженную, чем маломобильные пожилые люди.
— Какие у пожилых людей есть реальные альтернативы в нашей стране? Например, в Израиле 95% пожилых обслуживаются на дому, а не в учреждениях.
— Вот точно целью не могут быть абстрактные цифры. Не может быть цель всех оставить дома, или всех поселить в учреждениях, потому что государство или специалисты решили, что так будет правильно. Система должна быть такой, чтобы человек мог выбирать, где он предпочитает получать помощь. Да, думаю, что если выбор будет действительно свободным, то большинство пожилых людей и людей с инвалидностью выберут помощь на дому. Для этого нужна инфраструктура, которой пока не в регионах. Нужна организация ухода на дому, дневные центры, школы ухода для родственников, сопровождаемое проживание. Нужно научиться организовывать помощь в переоборудовании квартир, создать современные мобильно работающие пункты проката ТСР.
В нашей стране альтернативы домам престарелых как раз сейчас развиваются в рамках системы долговременного ухода. Раньше было как: если двух визитов соцработника в неделю по полтора часа недостаточно – записывайтесь в очередь в дом престарелых. А человеку, может быть, достаточно тех же полутора часов помощи, просто не два раза в неделю, а каждый день. Потом, может быть, ему будет нужно 4 часа поддержки, а потом, вероятно, и 8 часов. И если у него будет ассистент или сиделка на четыре часа, или он будет проводить восемь часов в дневном центре, с едой, досугом и приемом таблеток, а в остальное время ему, например, помогут близкие, которые уже вернулись с работы, он продолжит жить дома и будет куда счастливее, чем в интернате. Это потребует значительных вложений, которые сейчас обсуждаются на уровне правительства как раз по результатам пилотного проекта по СДУ.
— Как развивается и внедряется система долговременного ухода?
— Система долговременного ухода находится в процессе создания. Свои сложности, свои радости. Мы близки, я надеюсь, к утверждению модели СДУ министерством труда. И следующий год – последний перед тем, как система будет внедрена во всех регионах страны – мы готовимся посвятить окончательной доводке всех основных технологий, процессов и нормативных документов, которые их будут регулировать.
Система должна включать множество элементов и механизмов. В первую очередь это выявление людей, нуждающихся в уходе, определение нуждаемости, «типизацию» (когда человек выявлен, нужно определить, какие у него устойчивые ограничения жизнедеятельности и какие ему нужны услуги, чтобы по возможности компенсировать ограничения), маршрутизацию (какие ведомства и организации должны оказывать социальные и медицинские, а ещё, возможно, и образовательные и другие услуги).
Мы часто сталкиваемся с тем, что под СДУ люди понимают улучшенные дома престарелых. Но в системе должны быть и «школы ухода» для родственников пожилых людей и инвалидов, и патронажные службы с обученными сиделками, и пункты проката средств реабилитации, и центры дневного пребывания, причём не только для активных, но и для маломобильных, и для пожилых людей с деменцией. Должна быть система сопровождаемого проживания для людей с ментальной инвалидностью, должна быть доступная среда для людей с физическими сложностями.
Сейчас в федеральном пилотном проекте участвуют 18 регионов, ещё примерно столько же начинают внедрять систему своими силами, без субсидий из бюджета. Для всех этих регионов мы разрабатываем методическую часть системы.
Для системы долговременного ухода так или иначе понадобится решать вопросы общности стандартов. Пока у нас в разных регионах услуги очень разнятся, а значит, люди имеют разную помощь в зависимости от того, где они живут. Когда мы говорим про то, что это отдано на откуп регионам, мы должны понимать это буквально. Регионы платят из своих бюджетов за социалку. И у дотационных регионов просто нет достаточных средств на неё. Так что тут проблема глубже, чем непонимание современных подходов к организации помощи, тут одновременно ещё и недофинансированность. Так что ещё одной нашей задачей сейчас является задача обеспечения федерального участия в софинансировании СДУ. Не буду забегать вперед, но надеюсь, что определённые подвижки случатся.
СДУ требует вложений, и это во всём мире оплачивается и страховой системой, и государством, и бизнесом, и благотворительностью. Только вместе с бизнесом, с государством, со всеми общественными организациями мы сможем создать такую систему, чтобы стареть у нас в стране было нестрашно.
Конечно, пандемия обострила множество проблем для пожилых людей и людей с инвалидностью, а работы в пилоте по системе долговременного ухода замедлила. Например, во время пандемии невозможно не то что открывать новые центры дневного пребывания, но и продолжать работу существующих.
При этом пандемия показала, насколько СДУ нам нужна. Насколько отжила свое заявительная система предоставления социальной помощи, из-за которой сейчас много проблем с людьми, про которых система не знала, а им нужна была помощь во время пандемии. Насколько не хватает рук, технологий, вообще услуг на дому. Насколько социальная помощь не сводится к доставке продуктов на дом. Как может стоить людям жизни плохо отлаженное межведомственное взаимодействие.
— Насколько остро стоит проблема раскоординированности медиков и социальных служб?
— Острее не бывает. Часто пожилым людям, попавшим в интернаты, специализированная медицинская помощь оказывается недоступна вовсе. Однако и пожилому человеку, живущему дома, она доступна не намного больше. Взаимодействие здравоохранения и соцзащиты мы описываем подробно в методиках системы долговременного ухода.
Простейший пример: если пожилой человек попал в больницу с инсультом, переломом шейки бедра или другим инвалидизирующим заболеванием, в комплексном центре социального обслуживания населения о нём должны узнавать за несколько дней до выписки, чтобы он сразу начал получать социально-бытовую помощь, чтобы ему помогли получить реабилитацию, если она показана. Идеальная цель – помочь человеку восстановиться так, чтобы помощь социальных работников перестала быть ему нужна. Но если после выписки он сначала пару недель полежит один дома, это будет невозможно, там дай Бог выжить вообще.
И обратно: ухода в больницах у нас толком нет. Людей лечат, например, в области кардиологии, но выписывают с пролежнями до кости. Чья это ответственность? И если подопечные социальных работников попадают в больницы – они не должны быть заброшены там, словно Минздрав – это другая планета.
Еще момент. Если человеку нужно только продукты приносить, то в крупных городах службы доставки и получше справятся, чем соцработник. А если ему нужен реальный уход, то все равно нужно искать сиделку или помощника — и снова люди отказываются от соцработника. Поэтому соцслужбы в полной мере и не оценивают реальный спрос на помощь. От них многого не ждут, поэтому к ним мало и обращаются.
Нужно формировать в обществе привычку требовать от соцсферы реальной помощи, а не только доставки продуктов и подметания комнат. Без такого запроса всё идёт медленнее, чем могло бы быть.
Когда мы начинаем проактивно выявлять нуждающихся в помощи, то за год работы в каждом регионе выявляют где три, а где и 5-7 тысяч человек, о которых просто никто не знал.
— Кому помогают в центрах дневного пребывания?
— Центры дневного пребывания работают у нас давно, но в основном были ориентированы на «активное долголетие». То есть раз в неделю там встречаются любители пения, раз в неделю вместе ходят со скандинавскими палками, а ещё раз в месяц какие-нибудь встречи о вреде курения или пользе овощей. Это замечательно, и это надо сохранить: кому дома скучно – могут здесь найти общение, будут иметь стимул вставать с постели, одеваться, выходить. Человек не заболеет депрессией.
Но это не решает проблемы тех, кто не может дойти до такого центра. Не помогает тем, кому нужен присмотр ежедневно или хотя бы несколько раз в неделю на полдня или полный день. Мы говорим именно об открытии таких центров, куда пожилых людей с деменцией, например, привозит из дома специальный автобус, а вечером отвозит по домам. Там у них совместный досуг, обед, контроль приёма лекарств. Кто-то рисовать будет, кто-то телевизор смотреть, но под присмотром, кто-то просто общаться или заниматься. Никто не уйдёт в тапочках по морозу искать дом давно умерших родителей, не выпьет таблетку десять раз, потому что забывает, что только что ее выпил.
Такие центры уже открылись в пилотных районах Костромской области, в Волгоградской области, на Ставрополье, и мы получали отзывы совершенно счастливых пожилых людей, которые до того годами «со стеной разговаривали» дома, от их родственников, кто смог хоть на неполный день на работу выйти.
Конечно, в каждом регионе и своя специфика. Понятно, что в Якутии, где от посёлка до посёлка только вертолеты летают, нет смысла в маленьком населённом пункте открывать дневной центр. А в мегаполисе среди многоэтажек, возможно, на каждый двор нужно по такому дневному центру, заодно и в шаговой доступности они будут.
— Расскажите про ваши обучающие программы.
— У нас много лет проходили обучающие занятия по уходу за маломобильными людьми и людьми с деменцией для нянечек из домов престарелых. Учили и учим. Даже во время пандемии –проходит множество вебинаров, и их у нас просят.
Потом стали обучать тренеров – чтобы они в регионах контролировали качество ухода не наездами, а постоянно.
Потом поняли, что пока не «заразим» своими идеями директоров, современные системы ухода не приживутся. Провели уже две «школы директоров», провели школу ответственных за систему долговременного ухода в стационарах. Видели, как люди прямо в процессе обучения меняли оптику. Как они в «получателе социальный услуг» начинали видеть человека, как койко-место становилось не частью госзадания и строкой в отчёте, а местом, где человеку должно быть хорошо. Да, для этого иногда нужно директору завязать глаза и накормить его с ложечки, чтобы он поставил себя на место слепой бабушки. Или провести несколько часов в подгузнике. И полежать носом в стенку бывает полезно, да и вообще много есть способов понять, что ширмы в палатах во время гигиенических процедур, культура общения, отсутствие спешки и прочее – это жизненно важно, это не для красивых презентаций, это для достоинства человека.
У нас появились сотни единомышленников, для которых подопечный перестал быть биологическим объектом и частью статистики – вот результат наших обучающих программ.
Специалисты приезжают домой и сразу начинают внедрять новое отношение.
— Зачастую сотрудничество с регионами, с министерствами строится на личности конкретных чиновников. Как сделать так, чтобы это сотрудничество не кончилась со сменой чиновника или, например, с окончанием нацпроекта «Демография»?
— Мы строим сейчас сотрудничество на всех уровнях, от старшей медсестры и директора в интернате и соцработника в КЦСОН до заместителя губернатора по социальным вопросам. Это лет 6-7 назад бывало, что директора в интернате сменили – и начинай всё сначала. Сейчас я надеюсь, что в актуальности вопросов жизни старшего поколения убедились уже все. Ведь пожилых людей становится всё больше (это называют «серебряным цунами»: больше продолжительность жизни, меньше детей в семьях, на одного ухаживающего может приходиться два поколения старших, да ещё и поколение младших подопечных). Так что забота о пожилых – это уже задача и идея не отдельных личностей, а всего общества. И этот тренд не даст государству отходить от темы при любом повороте событий.