Здравоохранение

Создатель системы советского здравоохранения, сформировавшейся в начале 1930-х, – народный комиссар здравоохранения Николай Семашко. «Система Семашко» предполагала создание широкой сети государственных медучреждений, доступные медицинские услуги для населения, высокий уровень госконтроля.

Это была первая в мире общенациональная система здравоохранения, и на опыт СССР ориентировалась многие страны. Она улучшила состояние здоровья населения, позволила решить проблемы со вспышками опасных заболеваний, снизить детскую и материнскую смертность. Люди получали медпомощь даже в удалённых регионах.

Но в системе было несколько фундаментальных проблем. Плановые показатели создавали неадекватные стимулы: например, больницы финансировались в зависимости от того, насколько успешно они выполняют план по заполнению коек. В итоге всё лечили преимущественно в стационарах. Отсутствовала конкуренция: и врач, и пациент были закреплены за определённой больницей и поликлиникой. А из-за обособленности медицинской науки в СССР не развивался доказательный подход в медицине: преобладала «медицина мнений» с опорой не на исследования, а на региональные или именные школы лечения. Такая система порой рождала гениев диагностики и терапии, но также была причиной отсутствия минимального единого уровня качества медицинской помощи.

1990-е – время дефицита финансирования здравоохранения, проблем с обеспечением лекарственными средствами и оборудованием, задержек зарплат врачам.

Система становилась всё менее централизованной. Появились частные клиники. Сокращалась профилактика, закрывались программы научно-медицинских исследований, государственные учреждения заводили «чёрные кассы» и оказывали платные услуги. Медицинские работники разочаровывались в профессии и уходили из неё. Фармацевтических работников и аптеки вовсе вывели за рамки системы здравоохранения и определили к предприятиям сферы торговли. Профильные ассоциации уверены, что это подорвало имидж профессии.

Базой для проведения реформ стали законы «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991 г.; существенно изменён в 1995 г.) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.). Цель реформ – появление страховой медицины и переход с количественных оценок в здравоохранении (койко-места и поликлинические посещения) на качественные, которые должны были отражать состояние здоровья населения.

В 1993-м создаётся Фонд обязательного медицинского страхования. Предполагалось, что появление страховой модели здравоохранения повысит конкуренцию за пациентов: медицинское учреждение будет получать деньги по факту оказанных услуг, пациент будет сам выбирать, в какую больницу или поликлинику ему пойти лечиться, и бюджетные средства будут следовать за пациентом. Но ФОМС не справился из-за заниженных тарифов, предусмотренных для оплаты большинства видов помощи. Государственные выплаты не покрывают фактических затрат на проведение медицинских манипуляций, больницы и сейчас не могут выжить за счет отчислений из ФОМС.

На сферу лекарственного обеспечения законодатели в 1990-е практически закрыли глаза: несмотря на обилие отраслевых законов, она так и осталась неотрегулированной. За фармацевтической отраслью следят сразу пять ведомств и служб: Минздрав, Росздравнадзор, Минпромторг, Роспотребнадзор и Россельхознадзор. Так и не появилось сильного фармаконадзора, который бы контролировал качество всех препаратов на рынке, как FDA в США или EMA в Европе.

Структура управления здравоохранением, распавшаяся вместе с СССР, продолжала формироваться эмпирически: долгосрочного планирования не было.

На основе «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» был разработан ряд федеральных целевых программ («Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» и другие). Аналогичные программы были приняты и в некоторых регионах. Их реализация стабилизировала, а по отдельным направлениям улучшила состояние медицинской помощи, полагает российский учёный в области общественного здоровья и здравоохранения Валерий Медик.

В 2005 г. утверждён национальный проект «Здоровье». Отрасль получила значительное финансирование – несколько сотен дополнительных миллиардов рублей на несколько лет, что позволило переоснастить больницы диагностическим оборудованием и санитарным транспортом (а часть средств пошла на строительство дворца Владимира Путина под Геленджиком).

И проект «Здоровье», и последующие проекты делали акцент на закупке высокотехнологичного оборудования и оказания такой же помощи. А власти по-прежнему стремились уменьшить и без того небольшие расходы на обычную медицинскую помощь в рамках госгарантий. Так обозначилось два противоположных вектора в реформировании здравоохранении.

И всё же в 2000-х на фоне роста общего благополучия в стране началось повышение оплаты труда врачей, увеличился охват вакцинацией и расширилась программа диспансеризации работающего населения.

В 2005 г. глава Минздрава Михаил Зурабов запустил амбициозный проект в рамках монетизации льгот – программу дополнительного лекарственного обеспечения. Граждане, у которых были льготы (ветераны, инвалиды, малообеспеченные), должны были получить бесплатные лекарства по этой программе. Система выдачи препаратов существовала и до этой программы, но её финансированием занимались регионы, и она не была столь масштабной. Бюджет же новой программы составил свыше 50 млрд рублей только на 2005 г.

Реализовать программу должен был ФОМС, который спешно и без проведения конкурсов распределил среди основных фармацевтических дистрибьюторов («Протек», «СИА Интернейшнл», «Биотэк», группа РОСТА) семь федеральных округов. Инициатива понравилась пациентам и врачам, которые стали бесконтрольно выписывать дорогостоящие препараты. В 2006-м бюджет урезали вдвое, но на это никто не обратил внимания. Количество поставщиков препаратов в рамках программы в 2006 г. даже увеличилось.

Летом стало очевидно, что пузырь скоро лопнет. К сентябрю ФОМС заявил, что долг государства перед поставщиками составляет 21 млрд. руб. Из программы спешно исключили некоторые лекарства, правила проведения конкурсов изменили. Под новые критерии теперь подходила только компания «Биотэк», которая и стала основным поставщиком.

В ноябре 2006 г. были арестованы несколько высокопоставленных сотрудников ФОМС, а у дистрибьюторов прошли обыски. Никому из владельцев компаний-поставщиков и руководителей Минздрава и ФОМС не было предъявлено обвинений.

В 2008 г. новый министр здравоохранения Татьяна Голикова передала полномочия по обеспечению граждан льготными препаратами обратно на уровень регионов, но оставила на федеральном уровне обеспечение пациентов, у которых были обнаружены семь заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. Так появилась программа «Семь высокозатратных нозологий» (сейчас «Четырнадцать высокозатратных нозологий»), одна из самых успешных программ с точки зрения своевременного обеспечения пациентов лекарствами.

Дмитрий Медведев, занимавший в то время пост президента, потребовал «прекратить хамское воровство». Выяснилось, что во время государственных закупок томографов их контрактная стоимость завышалась по сравнению с рыночной в два-три раза. Хищения были выявлены в нескольких регионах, а свидетелем по такому уголовному делу в республике Коми проходил Михаил Мурашко. В 2020 г. Мурашко стал министром здравоохранения России.

В 2010-м же утверждён первый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (с 2012 г. – перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ЖНВЛП). Чтобы обеспечить доступность этих медикаментов для населения, цены на них регулируются властями, производители не могут самостоятельно повысить их ни для аптек, ни для государственных закупок. В середине декады проблемы с индексацией цен на такие препараты приведут к исчезновению с рынка большого количества брендов, особенно недорогих лекарств.

Тогда же по инициативе Татьяны Голиковой стартовала оптимизация здравоохранения – сокращение коечного фонда и больниц на фоне предполагаемой маршрутизации пациентов, информатизации отрасли и использования более прогрессивных методов лечения. Это привело к протестам из-за сокращения финансирования здравоохранения и увольнения медработников. Само по себе сокращение количества коек и больниц не является показателем снижения доступности медицинской помощи, но часто оптимизация сети медицинских учреждений сводилась к механическому сокращению фельдшерско-акушерских пунктов, коечного фонда больниц и отдельных больниц.

Владимир Путин выпустил майские указы, согласно которым к 2018 г. зарплата врачей должна быть в два раза выше, чем средняя по региону. Указы провалились: чиновники повышали зарплаты врачам за счёт сокращения штата и увеличения нагрузки. Почти 60% регионов не повысили зарплату работникам больниц и поликлиник.

Младший медицинский персонал от указа даже пострадал: его численность за 2013-2018 гг. снизилась с 687 до 299 тыс. человек, а число врачей – на 3%. Применялась практика перевода младшего медперсонала на должности уборщиц, хотя их обязанности не менялись.

На фоне слабеющего рубля фармацевтические компании начали отказываться от производства недорогих препаратов из перечня ЖНВЛП из-за того, что они не могут повысить на них цены. Параллельно Федеральная антимонопольная служба решила, что зарубежные производители наживались на российском рынке, и начала принудительно снижать цены на дорогие препараты из перечня.

Пока правительство решало, разрешать ли производителям повышать цены с учётом инфляции, заводы перестали выпускать нерентабельные препараты. В 2015 г. из 67 предприятий, выпускавших недорогие препараты, 26 временно приостановили выпуск некоторых медикаментов. Покупателями таких лекарств были в основном пенсионеры.

В профильном законодательстве появился термин «взаимозаменяемость». Его расшифровка была прописана в поправках в закон «Об обращении лекарственных средств». С этого момента все препараты в России стало разрешено закупать только по международному непатентованному наименованию, что дало возможность для более активного развития производства дженериков и биоаналогов. Такой подход делает терапию более доступной для населения. В идеале качество дженериков не должно уступать оригинальным препаратам, но за этим должен следить фармаканадзор, мощность которого в России, как уже было сказано выше, очень мала.

Эффект смазался другой инициативой. В том же году правительство ввело правило «третий лишний»: если в торгах участвуют хотя бы два производителя из стран Евразийского экономического союза, то иностранный производитель лекарств не допускается к конкурсу, даже если окажется менее дорогим. Главный минус этого правила: пациент не может остаться на привычном для себя препарате. Это особенно негативно отражается на людях, которые принимают инсулины, лекарства от рассеянного склероза и иммунодепрессанты. Фактически пациенту приходится заново привыкать к новому препарату, который закупит государство по итогам очередного тендера, и такой препарат может не подойти. В начале 2020 г. 142 онколога попросили Минздрав закупать лекарства для детей по торговым наименованиям из-за низкого качества некоторых аналогов.

Регулирование цен и привилегии для российских дженериков привели к тому, что с российского рынка исчезли многие недорогие отечественные и зарубежные бренды: с января 2015 г. по сентябрь 2019 г. с рынка ушло 456 торговых наименований лекарств из перечня ЖНВЛП.

Во время прямой линии с Владимиром Путиным к президенту обратилась Дарья Старикова из города Апатиты. На фоне недостроенного здания хирургической больницы она рассказала, что из-за проблем с доступностью медицинской помощи врачи поставили ей неправильный диагноз: перепутали рак матки с остеохондрозом и лечили девушке спину. Заболевание было запущено, и в 2018 г. Старикова умерла. Её история стала своеобразным итогом оптимизации здравоохранения, приведшей к сокращению числа врачей и слиянию больниц.

Трагедия подсветила и другие проблемы: отсутствие просвещение населения по вопросам профилактики онконастороженности и недостатки национального календаря прививок, в котором нет вакцины от ВПЧ.

Часть этих проблем пытались и пытаются решать некоммерческие организации. Так, врач Илья Фоминцев создал Высшую школу онкологии и фонд «Не напрасно», которые занимаются просвещением и врачей, и населения по вопросам лечения и ранней диагностики онкологических заболеваний. Немало фондов помогают пациентам с онкологическими заболеваниями, а фонд «Вера», основанный Нютой Федермессер, поспособствовал созданию в стране паллиативной помощи. НКО, которые занимаются профилактикой инфекционных заболеваний, в частности ВИЧ, приходится бороться не только с эпидемией, но и с государством: многие методы, направленные на снижение заражения, недоступны в России. Например, запрещена метадоновая терапия, а раздача шприцов, презервативов и попытки сексуального просвещения среди населения постепенно оказываются вне закона. Скандал разгорелся даже вокруг открытого урока по профилактике ВИЧ/СПИДа: Минобранауки попросил разработчиков материалов исключить оттуда слово «презерватив». По итогам 2021 года Россия вошла в пятёрку стран с самой высокой скоростью распространения вируса. НКО в России активно признают «иностранными агентами» и «нежелательными организациями». Организации и их основатели перебираются за рубеж.

Ещё одна нерешенная проблема российского здравоохранения – уголовное преследование врачей и отсутствие специального законодательства для рассмотрения врачебных ошибок. В начале 2018 г. Черемушкинский суд Москвы приговорил врача Елену Мисюрину к двум годам колонии. В 2013 г. она провела одному из пациентов процедуру трепанобиопсии (взятие костного мозга в области таза для гистологии), после чего пациент поехал на работу. К вечеру у него обострилась боль в правой части живота, и он обратился в другую клинику. Мужчину госпитализировали с подозрением на острый аппендицит, но операцию делать не стали. Через два дня он умер в реанимации. В Следственном комитете пришли к выводу, что это случилось по вине врача.

За Мисюрину вступилось врачебное сообщество, в 2021 г. приговор был отменён, а дело прекращено. Но часто такие разбирательства заканчиваются для медицинских работников тюрьмой.

Отсутствие специальной законодательной базы для рассмотрения врачебных ошибок усугубляется личным интересом председателя СКР Александра Бастрыкина. Во второй половине 2010-х годов он обратил особое внимание на медиков, и его подчинённые начали преследовать врачей на основе спорных экспертиз и показаний. В результате врачи всё реже оказываются готовы идти на риск ради спасения пациента: в 2021 г. 44% врачей сообщили, что будут готовы рисковать, только когда их действия будет оценивать независимая экспертная коллегия, а не сотрудники правоохранительных органов.

Рискуют получить статью и пациенты. В 2018-м же Екатерину Коннову, мать ребёнка-инвалида, задержали при попытке продать остатки препарата от эпилепсии с диазепамом в виде микроклизм и возбудили уголовное дело за незаконный сбыт наркотиков. Такой препарат в России не зарегистрирован, Коннова купила его с рук вместо прописанных для ребёнка уколов, поскольку такая форма удобнее и безопаснее для применения. За Коннову заступилась Нюта Федермессер, уголовное преследование было прекращено. Но это не единственный подобный случай. Родители часто пытаются достать для своих детей обезболивающие, которые не зарегистрированы в стране. Производителям невыгодно выводить на российский рынок детские формы таких препаратов из-за сложностей процедуры регистрации и неочевидного рынка сбыта.

Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к масштабной стройке новых больниц, к разрешению ускоренной регистрации препаратов и упрощению правил закупки лекарств. Разрешили и онлайн-продажу безрецептурных лекарств.

Весь год почти все медики работали в режиме повышенной нагрузки, при этом врачам запретили комментарии по COVID-19 без согласования с Минздравом.

Летом 2020 года Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии в ускоренном порядке зарегистрировал вакцину «Спутник V». Минздрав немного приукрасил данные о клинических исследованиях препарата, но вакцина стала основной в России и начала поставляться в другие страны. РФПИ отказался от идеи зарегистрировать её в Европе только с началом войны.

В начале 2021 г. была выдана первая принудительная лицензия, разрешающая фармкомпании использовать разработку конкурентов в нарушение патента. Это означает, что одной компании разрешают использовать разработку другой в обход патента.

В марте 2021 г. более 1000 российских врачей подписали письмо с требованием оказать политику Алексею Навальному адекватную медицинскую помощь в колонии. Второе такое письмо подписало более 600 врачей в январе 2023-го.

После начала войны из России стали уходить производители препаратов и прекращаться клинические исследования. Немецкая Miltenyi Biotec приостановила поставки технологий и оборудования для клеточной терапии онкогематологических больных и трансплантации костного мозга – а такая терапия часто помогала пациентам, опухоли которых не поддавались другим методам лечения. Врачи начали эмигрировать. Одновременно государство начало отслеживать потенциально дефицитные препараты.

Ужесточается регулирование суррогатного материнства. Число выполненных процедур по программам сурматеринства упало с начала 2023 г. в несколько раз. Причиной стал запрет на использование донорских яйцеклеток для создания эмбриона, который вступил в силу в конце 2022 г. В январе 2023 г. глава комитета Госдумы по вопросам семьи Нина Останина заявила, что депутаты готовы «запретить суррогатное материнство как институт».

Параллельно многие российские чиновники начали говорить о запрете абортов или исключении их из ОМС, а Госдума планирует принять закон о запрете транспереходов, хотя профессиональное сообщество возражает.